Spinal + epi vs epi in Caesarian sections

Effects of spinal anaesthesia versus epidural anaesthesia for caesarean section on postoperative analgesic consumption and postoperative pain.
Schewe JC, Komusin A, Zinserling J, Nadstawek J, Hoeft A, Hering R.
Eur J Anaesthesiol. 2009 Jan;26(1):52-9. doi: 10.1097/EJA.0b013e328318c639. PubMed PMID: 19122553.

Epiを挿入した妊産婦で選択的帝王切開におけるspinal anesthesia vs epidural anesthesiaの比較

spinalでの麻酔で帝王切開した患者も術後はepiを使用。帝王切開時にどっちを使うかのRCT。

epiでの麻酔ではどのくらいの麻酔薬を入れるのか？を知りたかったのだが、書いていない。

結論としては、spinalの方がよさそう。術後のVASが低いし、悪心、嘔吐も少ない。

どちらもsufentanilを添加している（epi 10mcg  spinal 5mcg) 

P: elective Caesarian section 132 patients 

I:  spinal anaesthesia  

C: epidural anaesthesia 

O: preoperative pain, motor blockage period, 

Epiでは麻酔から手術開始まで平均20分　spinalでは5分。

operation time delivery timeはかわらず。

Epiでは術後補助鎮痛(ジクロフェナク使用)が有意に多い。術中の痛みでもepiの方が有意に痛い。mortor brockage priodも長い。

これでは epiで麻酔を行う意味はあるのか？　となるが、

手術室にきたときにすでに入っている（効果のあるEpi）であれば使いやすい。

患者が精神的に興奮していたり、出産にあたって感情的になっていて、なかなか

spinalが難しい場合の手段として有効か。

Our breakfast

Prone position for ARDS

Impact of the Prone Position in an Animal Model of Unilateral Bacterial Pneumonia
Undergoing Mechanical Ventilation.
Ladoire S, Pauchard LA, Barbar SD, Tissieres P, Croisier-Bertin D, Charles PE.
Anesthesiology. 2013 May;118(5):1150-1159.
PubMed PMID: 23416383.



ARDSにおける治療として最も確立されているのは low tidal volumeであるが、
prone positon はlow tidalを維持できない（CO2上昇が許容範囲外とか？）場合でも有用と。

P: rabbit
I : adverse group ( peak I pressure = 30 E pressure 0)  !!!
    protective group ( TV = 8ml/kg , PEEP 5)
    both groups are divided into prone  spine
C: spine position
O: pathology of lung, bacterial concentration, level of IL-8 & TNF

結果はproneの方がよかったわけで、protective & proneがベスト。
spine とproneの差はadverseグループの方がより大きい。

proneは独立した予後改善因子だと。

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麻酔をしていると、prone positonは心停止や状態急変時になかなか対応が難しいのですが、
ICUではどうやってprone positionを管理しているんだろうか。
眼圧管理とか、陰部損傷とか…。

Local anesthesia comparison for Caesarean section

Spinal VS epi 

Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15106218

Spinnal + epi  VS epi

Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14583973
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076897

Glutamine is not effective in ICU?

A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients.

Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group.

N Engl J Med. 2013 Apr 18;368(16):1489-97. doi: 10.1056/NEJMoa1212722. PubMed PMID: 23594003.

Canadaからの報告。（最近Canadaからの報告多い）。

ICU Ptではグルタミンの低下が予後と関係していることが報告されている。
グルタミン投与を行うと死亡率がさがるのか？　をRCTした。

Pt:  1223 critically ill Pt
I:  Glutamine 0.35g/kg  antioxidant(VitC + Vit E + selenium + zinc + beta carotine + Biosyn)
   Glutamine only, antioxidant only, Glutamine + antioxidant
C:  pracebo
O: (1st) 28 days mortality  (2nd) 6 Mo mortality

Result: 28日死亡率には差なし。　６ヶ月死亡率ではグルタミン投与群の方が悪い。
このtrialはICU入室後直ちに投与開始していること、Shockの患者が多く含まれている
ことがprevious studyとの違い。

「効かないのか〜」ではなく、なぜ効かないのか、Glutamine はそもそも何をしているのか？注目していきたい。

研究の中で使われていたCanadian clinical care guideline for nutrition
http://www.criticalcarenutrition.com/

オピオイド 基礎を知って臨床で使いこなす

• 出版社:

 克誠堂出版 (2012/06)

• ISBN-10:

 4771903964

• ISBN-13:

 978-4771903968

• 発売日：

 2012/06

なぜセボフルランのMACはおおよそ1.7 なのに　いつも使用するのは 1.0〜1.5なのか？

麻薬（オピオイド）と鎮静薬（吸入麻酔および静脈麻酔）の相互作用にはどういったものがあるのか？

といった疑問に明確に答えてくれた。

OSA before surgical operation

Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea.


Singh M, Liao P, Kobah S, Wijeysundera DN, Shapiro C, Chung F.

Br J Anaesth. 2013 Apr;110(4):629-36. doi: 10.1093/bja/aes465. Epub 2012 Dec 19. PubMed PMID: 23257990.

Canadaからの報告　

術前の診断で、今までにOSAと診断されていたのは、本研究上の診断でOSAであった患者

819人中111人。　残り708人はOSAとの診断がなかった。　

この708人のなかには AHI > 30 のsevere OSAも含まれていた。

こうしたsilent Ptを術前に見つけ出すために STOP BANG questionが有用。

Do you snore loudly (louder than talking or loud enough to be heard through closed doors)?

Do you often feel tired, fatigued, or sleepy during daytime?

Has anyone observed you stop breathing during your sleep?

Do you have or are you being treated for high blood pressure?

Is your BMI more than 35 kg/m2?

Are you over 50 years old?

Is your neck circumference greater than 40cm?

Are you male?

５個以上yesであればOSAのリスク高い。

抜管困難となることが多く、intensive careが必要。

On call

3 Caesarian operations were done, and 4 babies were born.

Epi + spiral is the most standard method for the Caesarian operation.
However,  in one case, we could finish the operation by Epi only.
Of course Epi alone is more dangerous than Epi + spiral and needs more local anesthetic drug. we should prepare general anesthesia too.

How much mannitol should be used during brain tumor craniotomy

A comparison of two doses of mannitol on brain relaxation during supratentorial brain tumor craniotomy: a randomized trial.

Quentin C, Charbonneau S, Moumdjian R, Lallo A, Bouthilier A, Fournier-Gosselin MP, Bojanowski M, Ruel M, Sylvestre MP, Girard F.

Anesth Analg. 2013 Apr;116(4):862-8. doi: 10.1213/ANE.0b013e318282dc70. Epub 2013 Jan 25. PubMed PMID: 23354336.

CanadaからのRCT。

脳神経外科の手術におけるマンニトールの使用量について、低量(0.7g/kg) vs 高量(1.4g/kg)で比較。各グループ40人のRCT

マンニトールは皮膚切開時に30分かけて投与。

primary outcome は脳外科医が硬膜をあけたときの脳の状態を４段階に分けて評価。

結果としては、術前にmidline shiftがおこっていない症例では脳圧の差は認めず。

しかしmidline shiftを起こしている症例では高量の方がよかった。

今までの研究ではマンニトール量と脳圧は反比例するとされていた（brain surgeryのみではなく、外傷等も含む）ので、差がないという点は新しい。

また、previous studyでは高濃度生理食塩水とマンニトールでは差はないとの報告も。

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マンニトールは容量依存性に低Na、高Kを引き起こすので、補正必要。

高濃度生理食塩水はNa付加になるわけで、Ptの状態をみて使用量の調整は必要か。

50kgの人で1.4g/kgの投与だと、20%マンニトールで350ml。

The older, the more they are sued?

Association between anesthesiologist age and litigation.
Tessler MJ, Shrier I, Steele RJ.
Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):574-9. doi:10.1097/ALN.0b013e3182475ebf.
PubMed PMID: 22354239.

Canadaからの研究。　51歳以下の麻酔科医、51歳〜65歳までの麻酔科医、65歳以上の麻酔科医の訴訟のリスク、特性を分析。
51歳〜65歳の麻酔科医は51歳以下と比較して1.14倍訴訟リスクが高く、
65歳以上の麻酔科医では1.50倍のリスクとなっている。（以下51歳以下との比較）

ASAの低い症例では、51−65歳の訴訟リスクに差はないが、65歳以上では2.20と高い。
ASAの高い症例では、51−65歳の訴訟リスクは1.62と高く、65歳以上では1.57である
　（しかし65歳以上では信頼区間が広く、正確性に欠ける）

65歳以上の麻酔科医は地方での勤務が多く、麻酔症例数も少ない。しかしより合併症の多い症例にあたることが多く、これが訴訟の原因になっている可能性もあるが、リスク増かのメカニズムについては今後の議論のあるところ。

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そもそもなぜ51歳でわけたのか？　ほかの年齢に区切りをもっていくと、興味深い
差がでなかったからなのか？
専門医　OR　標榜医　ＯＲ　指導医で差はあるのだろうか

My friends

Last march, I finished 2-year residency program.
Those days were so hard, bitter and  fascinating.

What is the most painful surgery?

Pain Intensity on the First Day after Surgery: A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures.
Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W.
Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):934-944. PubMed PMID: 23392233.

Germanyからの報告。QUIPS project によって2004年から2010年に手術をうけた
50523 patients を対象に行った1PODの痛み評価。1-10（10が最強）で評価
術式を578個に分けてグルーピング、１グループが20人に満たない術式 は削除し179個の術式で評価。
使用したopioidはモルヒネ換算で評価。

結果は痛みの強い手術は四肢、顔面等の整形外科手術およびminor surgeruが多かった。
開胸術、開腹術は硬膜外麻酔の併用もあり、rankingとしては100番台と下位。
minor surgeryでは痛みが強いがopioidが使用される頻度、量ともに低かった。

一番痛みが少ない（平均2）手術は頸部のリンパ節切除。

痛みは主観的なものでもあるので、期待値からの乖離が影響されるのかもしれないが、
それを調べる手段はあるだろうか。　術前の問診？

Anesthesiology link

check them!

Anesthesiology
http://journals.lww.com/anesthesiology/pages/default.aspx

A&A
http://www.anesthesia-analgesia.org

J of clinical anesthesia
http://www.jcafulltextonline.com

http://www.atsjournals.org/journal/ajrccm


http://knight1112jp.at.webry.info

http://journal.publications.chestnet.org

remote ischemic preconditioning

remote ischemic preconditioning

遠隔部の虚血状態でpreconditioningを行うことで心臓手術におけるoutcomeに影響をあたえる
という論文が、中国、韓国あたりからたくさんでている。

どういうメカニズムなのか？　NOが関与しているのか？　

週末に勉強しよう。