Warfarin reverse for emergency surgery

Warfarinをリバースしなければならない状態で何を使用するか？
日本ではあまり選択肢がないが...


Anesthesiology. 2010 Nov;113(5):1192-7.
Case scenario: emergency reversal of oral anticoagulation.
Koutrouvelis A, Abouleish A, Indrikovs A, Alperin J.



1) VitK
そもそもワーファリンの薬理作用はVitKエポキシド還元酵素の阻害であるため、VitKを投与することでワーファリンの効果は減弱する。
しかし、INRが3.5以上の場合はVitKが関与する効果は10%程度。
vitKの効果は内服で24時間後、静注でも6-12時間後であるので、これのみで緊急手術には向かない。

2) FFP
日本でも認可。効果発現までには2時間程度かかる（投与速度、量に依存）15-20ml/kgと大量投与が必要であり、(50kgの人で750ml、6単位くらいか…）また緊急に準備する上でクロスマッチを行う必要性がある。
フィブリノーゲンも補充できる。1単位で250mgのフィブリノーゲンを含む。　

3) PCC
プロトロンビン複合体製剤。日本ではワーファリンのリバースとしては許可されていない。血友病患者にのみ適応がある。　アメリカでも2010年の時点では同一。
ヨーロッパではワーファリンリバースが認められている。
含まれているものはプロトロンビン、proconvertin、Stuart factor および凝固因子 II VII  IX X
投与量は 10-40IU/kg を5~10分かけて。　
60分以内にINRの正常化をはかることができる。投与量も少ない。
しかしVitK依存性のない凝固因子まで低下している患者ではFFPの方がよい。
日本にPPSB-HTという製剤があるが、これはIX因子しか含まれていないと…。

Anesthesia of hypotonic infants

筋緊張低下のある患者（原因検索のための生検目的の患者）の麻酔をどうするか？

Anesthesiology 2013; 119: 443-446
Case Scenario: Hypotonia in Infancy: Anesthetic Dilemma

Saettele, Angela K.; Sharma, Anshuman; Murray, David J.

筋緊張低下のある患者の場合、センットラルコア病、Duchenne型筋ジストロフィーの可能性もあり、悪性高熱症の原因となる吸入麻酔薬およびサクシニルコリンはさけたい。
しかし、ミトコンドリア病ではプロポフォールが致命的なアシドーシスを引き起こすことがあり、注意が必要。

ミトコンドリア病ではミトコンドリア内のDNA変異によりATPを合成できず、代謝性アシドーシスが進行するほか、筋緊張低下、精神発達地帯、痙攣、心筋症、呼吸筋力の低下だとを引き起こす。
頻度は11.5-25/100,000人。　しかし筋緊張低下をもつ乳児において、診断確定のための生検を行った患者の中では20%の割合で存在する。

では何で麻酔を行うべきか？
代謝性アシドーシスがないのであれば、プロポフォールを使用してもよいが、
代謝性アシドーシスが存在する場合はミトコンドリア病の可能性を疑いプロポフォールの投与をさける。

SI: International System of Unit in Medical practice

平成４年の法律の改正により、mmHg等の単位は使えなくなっていたらしい。
医療現場には猶予期間が設けられていた。

「平成4年の計量法改正時に、生体内圧力(例:頭蓋内圧力、眼圧、気道内 圧、膀胱内圧力)の計量単位である水銀柱メートル(mHg)及び水柱メート ル(mH2O))については、法定計量単位から削除されることとなり、法定計 量単位であるパスカル(Pa)、ニュートン毎平方メートル(N/m2)、バール (bar)、トール(Torr)へ移行」

Torrは少しはなじみがあるが、barやパスカルなどはまったくなじみがない…

1mmHg (=1Torr) = 133 Pa 

めんどくさい…　血圧はいいというけれども
CVPは 560 Paとか…

TEE memo #4 Diastolic function

【拡張機能】
・AMIで最初におこる変化は拡張能の低下
・Volumeを負荷したときに拡張能がないとAfibとなる。
・拡張能の評価はLAとPV。
・LAではE/A DT(deceleration time)、A duratioによって評価する。（すべて年齢とともに低下）正常：E/A > 1 , DT = 150-200
・拡張能低下では E/A < 1、DT > 200
・IVRT（等容性弛緩時間）= A弁が閉じてM弁が開くまでの時間 = 70-90ms
　DTと比例しており、拡張能の低下ではIVRTが延長する（＝弛緩しないのでM弁がなかなか開かない）。拘束性障害や若年者ではIVRTが短い。
・E/A > 1 が偽正常の可能性を示唆する所見：左室径の異常、伝播速度の低下、組織ドプラ > 15 、前負荷の減少により E/A < 1 　(前負荷の減少：バルサルバ手技をかける。容量が減少するとき、正常ではE/Aはかわらないが、拡張能の低下ではAが減少しないためE/A < 1となる）
・PVではS(Ps)波、D(Pd)波、Ar(Par)波で評価する。
S波は収縮期にながれこむreserverの役割。D波はConducterとして働く。
・組織ドプラ
　E'：拡張期の便輪部の動き
　E/E' = 左室充満圧評価の指標　PCWPと相関。正常 3.0-7.7
・flow propagation
カラードップラでみるM弁からApexまで(約９cm)の流速。正常では0.1msecで到達する。 0.2msec以上かかるようであれば拡張障害を疑う。

TEE memo #3 systolic function

【心機能の評価・基本】

・Mモードでの測定では前方縁から前方縁間での計測を用いる。（幅はゲインによって異なるため）　cf：断層法では後方縁から前方縁で行われる。
・Mモードでの拡張末期はQ波である。
・収縮機能の評価
　収縮能には1) Grobal functionとRegional functionがある。RegionalはCABGで有効
・Grobal Functionの評価：
　内径短縮率　正常30-50%　
　面積駆出率(FAC)　乳頭筋レベルのSys,Disの面積から計算。　正常　40~60%
（心尖部の方が大きな値となる）
　EF　正常50~80%　CO、STなどの項目も。EFで勧められているのはmodified Simpson法ではあるが、最も使われているのは視覚的評価
・Regional functionの評価：
　内方運動の評価（17segmentsで行う）
　壁肥厚の程度　正常30-50%
　円周短縮率
・拡張機能の評価
　拡張機能は障害されると血液充満できず、内圧が上昇する。拡張能がないとAfibになりやすい。拡張機能を知るには本当には圧が知りたいが、エコーでは血流でそれを評価する。
　E/A波（年齢とともに低下する）pseudo normalizationがあるので注意、PV波形、
　組織ドプラ（弁輪部の動きの評価）後負荷、前負荷に影響されずに評価できる。
　Flow propagation　カラードフラでみる。FlowはM弁からApexまで0.1秒で到達するのが正常
・TVI＝速度時間積分　波形のトレースで求められる。
・圧較差：TEEでは最大瞬間圧較差を使用（圧は求められないので血流から求めているため）、心カテではピークピーク圧較差を使用。
・SV = CSA * TVI

・PHT：pressure half time 圧が1/2になるとき、速度は1/√2となる
・PHTの活用　M弁弁口面積＝ 220/PHT  T弁口面積= 190/PHT

ventilation in surgery 麻酔下でも肺保護戦略が必要か IMPROVE study

NEJMに麻酔関連の論文がのっていた。
各種議論があるところではあるみたいだが肺保護戦略はいいらしい。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1301082

ORIGINAL ARTICLE

A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery

フランスの多施設RCT。 (IMPROVE study)
呼吸器合併リスクのある400人の手術予定患者を以下の2群に分けた。
どちらもvolume control 設定
（患者は40歳以上で予定時間２時間以上の手術をうける患者）
・lung protective ventilation ( TV = 6-8 ml/kg  PEEP 6-8  30分毎にrecruitment maneuver(30sec 30cmH20)を行う
・nonprotective ventilation (10-12 ml/kg ZEEP)
primary outcomeは術後７日以内の呼吸器合併症、2ndly outcome は30日以内の合併症（敗血症等を含む、ICUの入室、期間）

結果として有意に術後7日間の肺合併症が減少した。

# しかしそもそも肺合併症のある患者にVCVで麻酔するか…。
PCVを選んでしまいたくなる。



これもよまなきゃ。　
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1203367

REVIEW ARTICLE

Weaning Patients from the Ventilator

John F. McConville, M.D., and John P. Kress, M.D.

N Engl J Med 2012; 367:2233-2239December 6, 2012DOI: 10.1056/NEJMra1203367

professional usage of TOF-watch

TOF-watchの適切な使い方について

貼付ける場所は主に３カ所。それぞれに特徴がある。
・尺骨神経　・顔面神経　・脛骨神経　

・筋肉によって筋弛緩の作用に違いが生まれるのはAch-Rの数の違い。
・気管挿管時に呼吸筋が動いていると、術後嗄声の頻度が有意に増える。
・末梢筋では全体の70%を超えると弛緩されるが、呼吸筋は90%を超えないと弛緩しない。
・尺骨神経は最も一般的に使われる。作用発現も回復も遅いため、逆にこのTOFが回復していれば他の筋も回復しているといえる。しかし、外舌筋、舌骨上筋、咽頭筋については母指内転筋の筋弛緩より回復が遅いため、昔はTOF0.7で回復としていたが、現在は0.9となった。
・顔面神経による皺眉筋の筋弛緩は呼吸筋と一致するため、バッキング等の予防指標となる。
・TOF 2でていればバッキングする可能性はある。（いつバッキングしてもおかしくない）
・深部刺激をみるときはPTCを使用する。
・PTCではpre テタヌス刺激により、血流増加し薬剤が流れていく他、一過性にAch-Rの数が増える。
・高齢者ほど筋弛緩作用のばらつきが大きいため、TOF watchが必要となる。

・ネオスチグミン投与により、神経筋抑制作用がおこることがある。（ほとんど筋弛緩が切れている状態で投与すると、脱分極のような状態を作り出すため）
　0.04mg/kg以上は入れない。（体重50kgでアトワゴリバース１本分か）

・TOF-watchにもキャリブレーション機能がついている。患者が寝てまだ筋弛緩薬を入れる前にキャリブレーションを行うことでその後の検査がやるやすくなる。

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ちなみに取り付け方は黒（-）が末梢。