Management of Opioid abuse and addiction

2016年3月のNEJMに出ていた慢性疼痛に対してのオピオイドの話。
アメリカでは深刻みたいだ。

Opioid Abuse in Chronic Pain — Misconceptions and Mitigation Strategies
N Engl J Med 2016; 374:1253-1263March 31, 2016
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1507771#t=article


疫学
30%以上のアメリカ人が急性もしくは慢性痛の経験があるとされており、高齢者においてはその割合は40%となる。1年間で発行されるオピオイドの処方箋は2億4500万枚である。このうち65%は短期間の疼痛緩和のためであるが、4%は長期間に渡ってオピオイドが処方されている。しかし慢性疼痛に対しての長期に渡るオピオイドの効果については疑問視されている。
近年オピオイドの過量服用による死亡例が報告されており、過量服用患者の37%がオピオイドによるものとされている、またオピオイドの流用（処方された以外の患者が使用する）が行なわれている。こうした事実は今まで明らかにされて来なかったが、処方する医療関係者はオピオイドのリスクと管理について（特に慢性疼痛に対して）の正しい知識を得てオピオイドに対する誤解を解くべきである。
オピオイドに関する誤解（以下の文章はすべて間違いということ）
・中毒(addiction)は身体依存は耐性の獲得と同様である
・中毒は薬の組み合わせを間違っただけである
・痛みを感じている状態ではオピオイド中毒は起きにくい。
・特定のオピオイドの長期間の使用のみが中毒を作り出す
・ある性格をもった患者のみが中毒に罹りやすい。中毒になりやすい性質・性格がある
・薬物療法はヘロインやオピオイドの中毒者の代替品である

薬理作用
オピオイドはμ受容体に働きかけることで鎮痛作用をもたらすが、それと同時に報酬効果（reward effects: ある特定の行為が快感をもたらすことの学習?と言ったらいいのだろうか)も生み出す。この報酬効果はオピオイドの投与経路によって変化し、より早く脳に入った時に強くでる（つまり静脈投与で最もその効果が強くなる）。
身体依存と中毒(addiction)の違いは、身体依存が投与期間と量に相関して必ず出現するものであるのに対して、中毒は数%でしか発生せず、その発生機序については不明な点が多い。通常数ヶ月の暴露のあとに緩徐に出現することが多く、再発しやすい。
耐性はオピオイドの力価が低下するもので、同じ鎮痛を得るために投与するオピオイド量が10倍以上となることもある。鎮痛作用に対する耐性はより早い時期に出現するが、呼吸抑制に対する耐性は遅延性に出現するため、同程度の鎮痛のために投与量を増加させると呼吸抑制が出現するという結果となる。
また慢性疼痛に対するオピオイドの投与は痛覚過敏を形成することがある。この場合の対応はオピオイドの漸減と中止である。

オピオイドの中止によって、耐性や身体依存は数週間で消失するが、中毒に関連する脳内の変化は1年以上保持される。このため、中毒患者が再びオピオイドを始めたときにその投与量が多すぎて過剰服用となってしまうことがある。過量服用のリスクはモルヒネ換算で100mg/day以上の服用であり、こういった患者に対しては別の治療法を考える必要がある。

結論としての今後の対策(conclusionに載っていたことだが）
慢性疼痛に対して8週間以上にわたる処方を行わないこと、
医学部での慢性疼痛の知識、オピオイドの教育を強化すること
ペイン分野の研究を発展させること


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日本では慢性疼痛にオピオイドはほぼ使われていないから、こういった状況とは無縁...と思っていたが、そんなこともなかった。
痛みは難しい。

Ibukiyama

Ibukiyama 1377m  at Shiga prefecture

It took 2 hours and half
5:45 Senrithuou - Shinosaka
6:07 Shinosaka - Maibara
7:07 Maibara - OumiNagaoka  → taxi ¥2000 (2 persons)














意外に登れた。

HFpEFの予後因子

2015年12月にHFpEFの治療にNTGが効果がなかったという論文がNEJMに掲載された。
要約　→　http://mmarico.blogspot.jp/2015/12/hfpef.html

2016年7月のJACCにHFpEFの予後因子についての論文があったので読んでみた。
EFの保たれているCABGを受ける患者でも拡張障害があるため、術中麻酔の参考に
なるかもしれないと思ったのだが、そもそもHFpEFの定義として
coronary病変の有無は関係ないので（この論文でも冠動脈疾患のある患者は
除外されている）あまり参考にならないのかもしれない・・・

Functional Status, Pulmonary Artery Pressure, and Clinical Outcomes in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction
J Am Coll Cardiol. 2016;68(2):189-199. doi:10.1016/j.jacc.2016.04.052
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2531853

HFpEFは加齢によって増加し、右室の機能が予後を決定するとこれまでの研究で言われているが、その病態、運動不耐や呼吸苦のメカニズムは分かっていない。

本研究の目的はHFpEF患者のNYHAに関連する病態・予後因子を発見することである。

2011-2015年までの193人のHFpEF患者を対象とした後ろ向き調査

HFpEFの診断はAHAの診断基準に基づき行った。 心不全症状があり、EF > 50% 、NT-proBNP > 220 pg/ml、TTEにおけるLVの拡張障害の所見である。

冠動脈疾患、HCM、アミロイドーシスの診断のある患者は除外した。

193名をNYHAの II  vs  III & IV群で比較したところ、NYHA III IV群のほうがPAP圧が高く（RVの後負荷が高く）、NT-proBNP値も高く(37%が1800 pg/ml 以上）、入院率は高く、Hbは低かった。

追跡期間は平均21.9 ± 13.1 ヶ月であり、その間の心不全による入院、心疾患による死亡をendpointとして、Cox 回帰分析を行ったところ、NYHAは独立した予後悪化因子であり、それ以外の因子として、Afib、糖尿病、貧血、RV拡張終末期圧の上昇、TAPSE > 16、PAP圧の上昇であった。またNYHAと関連した項目（NYHA悪化を形成している要因）としては、年齢、BMI、NT-proBNP、PAP、E/A ratio@TTEであった。

以上のことから、HFpEFの重症度（予後も含めた）の指標としては、1)年齢、2) BMI、3) LVの硬さ( =E/Aの上昇)、4) 肺血管病変の有無、の4つがあり、これらをいかに治療するかの戦略が今後求められるだろうと。

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年齢は治療できないから のこりの3つに対する治療になるんだろう。

統計学的なところがいまいち理解できていない。

The future of Cardiovascular surgery

Circulation に心臓血管外科手術分野の今後についてのreview articleが載っていた。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27324365

1) 虚血性心疾患
インターベンションで直すか、手術によるかは技術の進歩とともに流動的である。
ハイリスクの患者はますますハイブリッド室で循環器内科と心臓血管外科が協力して行うことになるだろうと。
2) 弁疾患
TAVIの全盛期に入るだろうと。弁の耐久性が今後問題となるが、自己幹細胞を用いた弁作成の研究が進んでいる。臨床応用まで数年から十数年かもしれない。
中枢神経合併症の予防が今後のTAVIの課題である。またM弁、T弁に対するカテーテル治療については現在臨床での治療が始まっている国もあり、今後拡大するだろう。
生体弁を手術で挿入した若年患者の再置換においてもTAVIが主流となるかもしれない。
このTAVIの出現で最も大きく変わったことはハートチームの形成である。
心臓外科医と循環器内科医はともに協力して治療にあたる必要がでてきた。
3) 移植および補助人工心臓
心臓移植ではドナー心の移植までの待機時間は5時間程度であったが、現在新しい移植法の研究がなされており、ドナーから摘出した心臓を灌流させてbeating状態をある一定保ったあとに再度arrestさせて移植する方法が検討されている。この方法であれば、より長時間の移送が可能となるほか、低灌流などでダメージを受けた心臓を治療した後に移植できるかもしれない。
補助人工心臓についても技術進歩が著しい。今後DTがより増加するだろうと。また今後の課題はバッテリの問題である。ドライブラインは感染症の最たる箇所であり、ドライブラインのないVADの開発が待たれる。

あとおまけのように心房性不整脈の外科的治療とMICSについての話が載っていた。

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心臓血管外科に限らず、時代は低侵襲へと移っている。
そして低侵襲手術は手術時間が長い... (これは私だけが思っていることだろうか）

TAVI TAVRについての知見 2016 review

 TAVIについての最近の話をまとめたものが
2016年6月のJournal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia に乗っていたので読んでみた。
最近TAVIの麻酔をやらせてもらっているが、なんというか、ジェットコースターみたいな
麻酔だ。
これをlocal anesthesiaでやっている施設もあるとおもうと驚愕するが、案外localの方がうまくいくのかもしれない。

Transcatheter Aortic Valve Replacement: Recent Evidence from Pivotal Trials.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Jun;30(3):831-40.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27021178

2016年までに終了している3つのlandmark trialsについて解説しながら、TAVIについて説明。現在進行中のtrialについても言及。
3つのlandmark trialsとは以下の通り。
・PARTNER-1 trial SAPIEN（バルーン拡張型）を用いたhigh risk患者に対する手術との比較。n=3105。
・CoreValve trial　CoreValve (自己拡張型）を用いたhigh risk患者と手術(SAVR)との比較。n=797。
・NOTION trial　CoreValveを用いた low-middle risk患者と手術との比較。n=280

合併症について
1) 脳梗塞
PARTNER 1 trialでは5年間での脳梗塞発症率には差を認めなかったが、30日、1年の脳梗塞発症率はTAVI群で高い結果となった。　しかし次のPARTNER 2 trialでは差は認めなかった。
2) 弁逆流（PVR)
バルーン拡張型TAVIでは手術と比較して弁逆流が多い結果となった。しかし5年間の追跡調査でPVRが弁の耐久性を下げるという統計学的差はでていない。
自己拡張型TAVIでもPVRの発生率は高く、これによると考えられる術後1年の呼吸困難発生率も高い結果となっていた。
3) 血管合併症
血管合併症（出血など）はPARTNER 1 trialではTAVI群で高いという結果となった。しかしCoreValve trialでは手術群の方が高い割合で出血合併症を起こしていた。
4) 伝導障害、ペースメーカー挿入率
MR挿入率は自己拡張型TAVIのtrialにおいて、TAVI群の方が手術群と比較して高かった。
5) 術後心房細動
自己拡張型TAVI trialにおいて、術後の心房細動は手術群で高かった。

ではSapien(バルーン拡張型）とCoreValve（自己拡張型）ではどちらがよいか？
2014年にJAMAにCHOICE trialが発表された。ドイツからのRCT。結果としては死亡率や脳梗塞等には差を認めなかったが、Sapienが95%で成功しているのに対してCoreValveは77.5%と成功率が低く、また1回以上のdevice挿入率も高かった。つまりCoreValveの方が適切な位置へのdeployが難しいと言える。またCoreValveの方がPM挿入率が高かった。
現在SURTAVI trial (CoreValve vs SAVR in intermediate risk patients) とPARTNER 2 trialが進行中。
麻酔については全身麻酔より静脈麻酔(MAC)の方が合併症発生率が低かったとの報告も。
しかしPVRについてはMACの方が多く（TEEで確認できなからだろう）長期予後に差はなかったとの結論。

TAVIもいろいろなリスクあるね、と思うが、入院期間、再入院率などは軒並み減少。
PVRは初期のころによく発生したようであるが、これを防ぐためには術前の適切なサイジング、インプラントをより正確に行うことが必要であり、これによりかなり減少するようだ。あまりにも技術の進歩が早すぎて、こうしたtrialの結果だけで治療の判断してはいけないのかもしれない。

コストの問題が解決されれば、今後ますますTAVI率が増えてくるのだろう。
TAVIの麻酔より、SAVRの麻酔の方が好きなのだが、自分が手術を受けるとしたら、どっちにするか... 悩む。ペースメーカー入れたくないから今はまだSAVRかな...

MICS summit in Japan

土曜日にMICS summitに参加してみた。　
麻酔科医なんて多分5人も参加していなかっただろう。　
去年もコクヨホールに行ったのだが、去年の方が勉強になったかも。　

個人的にはランチョンセミナーの消化器外科minimal invasive surgeryの話が面白かった。
心臓血管外科のDrは知らないだろうが、ロボット支援下腹腔鏡で藤田保健衛生大学は
本当に先駆的ですばらしい。いろんな先生が藤田に勉強に行っている。
　腹腔鏡でさらに合併症の発生率を減らすためにはロボットがますます普及。
　ロボットでのカメラワーク（見え方）と3Dスクリーンではそもそも見え方が違う。
　3Dは酔う（人もいるのでまだ改良の必要あり）

その他メモ
術前の自己血貯血は輸血量を減らさないという結論の論文が数本紹介
また麻酔導入後にHbの高い人では自己血を採ることがあるが、
これもあまり効果がないとされているよう。
CPBを回すのにあまりにもHbが高すぎると採ることもあるが、取らなくてもいいのでは
ないかと思ってしまった。　

自分でもちゃんと論文読んでみよう。
MICS今後どうなるかしら。

Mechanical circulatory support for fulminant myocarditis

劇症型心筋炎に対する論文を幾つか。

Effectiveness of mechanical circulatory support in children with acute fulminant and persistent myocarditis.
J Card Fail. 2011 Jun;17(6):487-94. doi: 10.1016/j.cardfail.2011.02.008. Epub 2011 Apr 22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21624737

テキサス子供病院からの報告。2001年から2009年までに小児の劇症型心筋炎に対して補助心臓装置（ECMO VADのいずれか）を装着した患者16名に対してその効果および予後についての報告。
12名(75%)の患者が生存し、7名が心筋の回復を認め、5名が移植となった。移植となった患者では、ウイルス感染の割合が高く、また活動性炎症(生検の結果から判断）があるほど予後が悪かった。
予後と初期のechoでの左室機能とは相関を認めなかった。また免疫療法(Ig療法）の有無でも予後に差は認めなかった。

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上の論文では予後とエコーに差を認めなかったという話でしたが、
劇症型心筋炎と急性心筋炎ではエコー上の差があり、また左室機能回復も評価できるよという話。
Fulminant myocarditis: the role of perioperative echocardiography.
Anesth Analg. 2015 Feb;120(2):296-9. doi: 10.1213/ANE.0000000000000508.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602450

劇症型では左室の壁厚がほぼ2倍となるが、LVDdは変化しない。これに対して急性心筋炎では壁厚は変化しないが、LVDdが拡大すると。