Fast-track cardiac care is not beneficial?

2012年のCochrane Databaseのreview
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076899

いわゆるfast-track care（早期抜管を行い術後早期に覚醒させること）について、従来方法と比較して死亡率を減少させたか？をメタ解析したもの。
25個のtrialsを評価した結果、
Fast-track careでは抜管までの時間は短く(3hと10.5h）、ICU滞在時間も短かったが、死亡率、急性腎不全の発生率、術後strokeの発生率、再挿管率、大出血、その他術後合併症に差は認めなかった。また入院期間自体も差は認めなかったとしている。

fast-trackって、結局いいんだろうか。肺炎発生率は大いに違いそうに思えるのだが、
そんなこともないのだろうか。　

この論文　気になる。ICUより、より特化した心臓麻酔術後管理unitの方がいいと。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25123092

海外の麻酔関連サイト

英国の麻酔サイト　セルフチェック＆reviewが豊富
http://www.frca.co.uk/default.aspx

心臓手術後ICU careのサイト　ビデオ講習が受けられる。
http://www.factscare.org/index.aspx

Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption

慢性腰痛をもつ脊椎手術の患者においてケタミンを併用すると術後オピオイドの使用量減ったという論文。2010年だけど。
Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiate-dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20693876

ケタミンの使用量は導入時に0.5mg/kg その後維持として10mcg/kg/hを投与


前に読んだ、術後１日目でどの手術が最も痛いか？を調べたメタアナリシスでは
（こちら→　http://mmarico.blogspot.jp/2013/04/what-is-most-painful-surgery.html )
脊椎固定術は最も痛い手術の第２位と第３位を占めている。

IVPCA（フェンタニルベース）だけでは効かない痛みもありそうで、ケタミンを持続でIVPCAにまぜてあげたい。
大学の側弯症ではそうしていたけどな。

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しかしいつも論文を読んでいて気になるのだが、オピオイドの使用量が減ったこと自体がresultの評価としていいのだろうか？　オピオイドによる副作用の発生頻度が減ったというところまで言えてはじめて論文にImpactがあると思うのだが。　
「オピオイドの使用量が減りました」だけでは、「で、それがなにか？」と思ってしまうのだが…。

Suicide of doctors in the UK

BMJの論文。衝撃的だった。
http://bmjopen.bmj.com/content/5/1/e006687.full

General Medical Council の調査をうけたDrが2005年から2013年までの間に114名死亡している。

絶対に自分とは関係ないとはいえないものだ。

Opioid analgesic abuse and mortality in the US

2015.01.15のNEJMにひさびさに麻酔関連のpaper
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1406143

アメリカにおける医療用麻薬のabuseの動向を2002-2013年まで分析したもの。
2002年から2010年にかけてオピオイドの処方は増加の一途をたどり、同時にabuseの件数も増加、乱用による死亡数も増加したが、その後2010年にreformulated oxycontinに切り替えが行われてから、乱用による死亡は減少していると。
reformulated oxycontinは、剤形を変更することが不可能にしたオピオイド。吸入や静脈投与の形態で投与すると効力を失うように設計されている。この錠剤からoxycontineを抽出すること自体が非常に難しく作られている。
FDAがこのオキシコンチンを承認した後から、オピオイド乱用による死亡は減少したが、逆にヘロイン乱用による死亡数は増加している。

フロリダ州は独自に慢性疼痛に対するオピオイド処方の介入を行い2010-2011にかけてオピオイド処方と乱用の両方を減少させた。

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2000年〜2005年ごろにかけては日本は緩和・癌性疼痛のコントロールに対して
非常に遅れをとっていたように感じたが、「進んでいる」と思われた米国もまた、
いろいろと問題を抱えていたのだ。

Acute mesenteric ischemia after cardiac surgery or CPB

Acute mesenteric ischemia after heart surgery.
Chirurgia (Bucur). 2014 May-Jun;109(3):402-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24956349
自施設の4症例を元に心臓手術後の急性腸間膜虚血について考察している。Acute mesentric ischemia(AMI)には４種類あるが、心臓手術後に最も多いのは NOMIである。
人工心肺を回す心臓手術後の腹部合併症の頻度は0.4-2.9%
であるが、このうちAMIは10-67%を占める。その死亡率は40-94%であり、早期診断早期治療が生存の鍵となる。
NOMIの病態は脾血流の減少もしくは不適切な分布とされている（!?）循環血液量減少が起きた時、脾臓はauto transufusion機能により血管を収縮させ血管抵抗を25%増加させることで循環血液量を15%上昇させることができる。しかしこの機能が失われることで腸管が虚血に陥ることがNOMIの病態である。（本当なんだろうか）特に腸の絨毛は虚血に弱い。
NOMIの診断は造影によるものが多い。臨床診断としては代謝性アシドーシス、乳酸の上昇、血液濃縮、アミラーゼ上昇、CK上昇が挙げられる。
心臓手術後のNOMIのリスク因子としては、70歳以上、IABPの使用、透析患者、出血による手術のやり直し、術後の1単位以上の赤血球輸血、術後乳酸 5mmol/l以上、術後レボシメンダン、ノルアドレナリンの使用、術後sinusの消失　が挙げられる。
予防もしくは治療としては、PDEIII阻害薬の使用、volumeの負荷、予防的IABPの使用、CPBの適正使用が挙げられる。　

Acute mesenteric ischemia after cardio-pulmonary bypass surgery
World J Gastroenterol. 2008 Sep 21; 14(35): 5361–5370.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2744158/pdf/WJG-14-5361.pdf
これもreview 　読んでない。


Non-obstructive mesenteric ischemia: a potentially lethal complication after cardiovascular surgery: report of two cases.
Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2012;18(1):56-60. Epub 2011 Sep 15.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21921361
日本からの報告。聖路加病院。術後8と22日目に起こった２例のNOMIについて、救命に成功した報告。選択的パパベリン投与および壊死した腸管の切除で救命できたと。
術後22日たってもNOMIになる、というところにびっくり。　

Intestinal ischemia after cardiac surgery: analysis of a large registry.
J Cardiothorac Surg. 2013 Jun 18;8:156. doi: 10.1186/1749-8090-8-156.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3688391/
スウェーデンからの報告。腹部合併症がものすごく少ない。0.09%。緊急手術も含めて？
GICSスコアが腹部合併症の予測因子として有用と。　
GICSスコアのもと論文（同じグループからの発表）はこちら。
http://icvts.oxfordjournals.org/content/10/3/366.long
スコア因子
Age >80 years  292 (5.2) 2.4 (1.0, 5.8) 0.050 2.5
Active smoker  491 (8.7) 2.3 (1.0, 5.5) 0.049 2.5
Inotropic support (preoperative)   59 (1.1) 4.0 (1.4, 12) 0.011 4.0
NYHA class III–IV 2132 (37.8) 2.0 (1.0, 3.8) 0.041 2.0
Cardiopulmonary bypass time >150 min  657 (11.7) 2.5 (1.3, 4.8) 0.005 2.5
Postoperative atrial fibrillation 1494 (26.5) 2.4 (1.3, 4.4) 0.006 2.5
Postoperative heart failure  356 (6.3) 3.4 (1.6, 7.1) 0.001 3.5
Reoperation due to bleeding  240 (4.3) 3.6 (1.6, 7.9) 0.002 3.5
Postoperative vascular complication   18 (0.3) 9.3 (1.8, 47) 0.007 9.5
スコアが４つ当てはまると腹部合併症の発症率 1%　５つ当てはまると2%となる。


心臓手術後ではなく発症しているNOMIの論文
Clinical outcomes and prognostic factors after surgery for non-occlusive mesenteric ischemia: a multicenter study.
J Gastrointest Surg. 2014 Sep;18(9):1642-7. doi: 10.1007/s11605-014-2579-0. Epub 2014 Jul 3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24990124
NOMIのリスク因子に、高血圧、透析患者、心疾患がはいっている、POSSUMscoreが予後予測として使用されている。こちらも死亡率は45% POSSUM score 76がcut offと。
NOMIの治療でパパベリン以外にPGE1を紹介している。PGE1のhigh doseを4-8日間と。
実際にはタンデトロン 500ug/バイアルを生食50mlでのばして 3ml/hの使用で約0.01γとなる。九州大学からの報告。
腹痛は59%しか訴えない。

Acute preoperative care of the Burn injured patient

Anesthesiologyの2015年2月号に熱傷患者の麻酔管理(ICU管理）のReviewが載っていた。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25485468
今の病院は熱傷患者さんが多い。　ケアユニットがあるからなのだが。　
前にまとめた熱傷患者と輸液の話。
http://mmarico.blogspot.jp/2014/09/burn-injury-and-fluid-therapy.html

熱傷は受けてからの時間的経過で病態が変化する。
【早期： 24-48h】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
循環：頻脈　CO低下　SV低下　SvO2低下  PVR上昇　SVR上昇　代謝性アシドーシス
腎臓：乏尿 FENa < 1%
脳：疼痛刺激強い　ADH上昇
呼吸：肺水腫　気管支痙攣、ARDS
内分泌：アルドステロン上昇　コルチゾール上昇
皮膚：熱傷皮膚からの体液の喪失　熱傷面積25%以上で全身浮腫
【代謝亢進期： 48h〜】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

循環：頻脈　CO上昇　心筋機能低下　心エコーでは収縮力の変化 　SvO2上昇　SVR低下

肝臓：代謝機能変化　脂肪肝　肝血流増加　糖新生増加　凝固因子低下　Alb低下
腎臓：GFR上昇　尿細管機能低下
骨髄：血球減少　貧血　免疫不全　骨粗鬆症
脳：疼痛反応の亢進
呼吸：肺水腫　気管支痙攣　ARDS　肺炎
全身炎症反応：インスリン抵抗性亢進　筋肉の異化　エネルギー需要亢進

初期にはCOが低下している。このCOの低下は24-36時間続く。輸液負荷をまさに行っている時だが注意が必要。

・Inhalation Injuryについて
単に気道障害ではなく、肺胞レベルまでの障害である。Inhalation Injuryのある熱傷患者では死亡率が増加し、初期輸液の量も50%増加する。Inhalation Injuryは次の3要素から成り立つ
a) 直接煙や熱風が顔面や上気道にあたることによる損傷
b) 化学物質が期間や気管支、肺胞に達することによる内膜の障害
c) 一酸化炭素やシアン化物質を吸入することにより酸素交換の阻害
小児では上気道の閉塞が早急に起きやすい。
上気道の浮腫はhead upにした状態で3-6日経過をみると改善する

陽圧換気を行うと必要な輸液量が増加する。
粘膜が煙の中に含まれる化学物質によって損傷を受けるとサーファクタントの分泌が減り、無気肺となる。
また煙を吸入していなくても、重篤な皮膚熱傷では（全身浮腫の結果）気道や肺が損傷されることがある。
一酸化炭素は酸素より200倍Hbと結合しやすい。Co-Hb 15%以上で中毒症状が出現し、50%以上で死に至。一酸化炭素の半減期は4hであるが、100%酸素の吸入にょり 40-60minに減らすことができる
シアン化物はミトコンドリアのcytochrome oxidaseを阻害することで酸化的リン酸化を阻害し、代謝性アシドーシスをもたらす。 20ppm以上が危険とされ100ppm以上で痙攣、昏睡、呼吸不全、死にいたる。

熱傷患者全体の死亡率は4%であるが、高リスク因子として、年齢60歳以上、熱傷面積40%以上、Inhalation Injuryがあることが挙げられている。
Inhalation Injuryが疑われる場合に挿管を行うかどうかという問題がある。
小児の場合は急速に気道閉塞がおこる可能性が高いため、挿管する。成人の場合は内視鏡で正常な喉頭が確認できれば、挿管を行わなくてもよい。熱傷面積やその他の要因を加味して挿管を考える。
SpO2のみでは一酸化炭素中毒は判別できないため、必ずガスをとる。　

・輸液治療
熱傷面積は15%異化であれば、輸液は経口から、もしくはivで維持量の1.5倍程度の量で問題無い。　
コロイドは避ける傾向にあったが最近ではより早期より使用する傾向にある。　
どのような公式を用いたとしても、輸液量は目標バイタルを達成できるように調節すべきであり、闇雲にいれるべきではない。

・麻酔管理(術前評価)
熱傷の受傷時期、程度、気道の評価、Inhalation Injuryの有無については最低限聞く。その他は緊急手術に準じる。

・麻酔管理 ( 気道確保）
顔面に熱傷があり、マスクフィットなどができない場合はawake fiber挿管を行う。小児の場合awake fiberは現実的ではなく、ケタミンを使用してfiber挿管を行うことが多い。
LMも熱傷患者で使い易い。
小児でもカフ付きのチューブが望ましい。
顔面熱傷が著しい場合は気管切開をおこなうこともある。適切な時期については不明
・麻酔管理（血管確保）
熱傷患者では難しいことが多い。熱傷面積が広く血管アクセスが困難な時は骨髄路も検討する。
・麻酔管理（呼吸器設定）
ARDSにのっとり、6ml/kgで行う。抜管前には気道の状況をfiberで確認することが望ましい。
・麻酔管理（モニタリング）
体温管理が重要。

・薬物動態
熱傷患者では血管外への漏出がすすむため低Alb血症となる。またAAG(α1 acid glycoprotein)は増加する。
AAGに結合する薬剤はfree fractionが減るため、効果がでにくくなる（リドカイン、プロプラノロール、筋弛緩薬、オピオイドなど）
薬物動態ではVdが増加する。また48h以降の代謝亢進時期では腎血流が増加するため、排泄が増加する。　
筋弛緩薬は脱分極性では高Kをおこすリスクがあるので避ける。非脱分極性筋弛緩薬の効果は減少する（AAGと結合しfreeなものが減少するため）ロクロニウムでは1.2-1.5mg/kgの投与が推奨されている。（この量では90sec後に挿管可能）
鎮静薬には何を使用すべきか、推奨されているものはない。吸入麻酔薬による差はないが、プロポフォールはVdが広がるため、注意が必要。
オピオイドの使用量は増加する。特に受賞後、11-17日目に疼痛のピークを迎えるとされている。first choiceはモルヒネであるが、モルヒネ耐性の患者ではクロニジン、デクスメデトミジン、ケタミン、メサドンも推奨される。熱傷患者ではNMDA受容体の upregulationがみとめられるため、疼痛コントロールに必要なケタミンの量増加する。
ケタミンの使用時の情動不安（悪夢など）を防ぐ為にベンゾジアゼピンを併用することが推奨されている。モルヒネの使用量が 0.5ml/kg/hを超える場合はケタミンもしくはデクスメデトミジンの使用を検討する。
ケタミンのボーラスを行うと、熱傷患者では血圧が下がるため注意する

・栄養管理
熱傷患者では異化亢進を認めるため、連続的な栄養負荷が必要である。手術時から栄養を投与することが望ましいとされている。手術時に経腸栄養をしたほうがよかったという報告もある。

・輸血
RBCはHbを目標にすべきではなく、適切な前負荷と代謝状態（結局BGA)を評価しながら行うべきであるが、指標となるべきもので唯一のものはなく、複合的に判断する。
FFPはを早めに入れるべきかどうかは議論がわかれる。