Anesthesiologyの2015年2月号に熱傷患者の麻酔管理(ICU管理）のReviewが載っていた。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25485468
今の病院は熱傷患者さんが多い。 ケアユニットがあるからなのだが。
前にまとめた熱傷患者と輸液の話。
http://mmarico.blogspot.jp/2014/09/burn-injury-and-fluid-therapy.html
熱傷は受けてからの時間的経過で病態が変化する。
【早期： 24-48h】
循環：頻脈 CO低下 SV低下 SvO2低下 PVR上昇 SVR上昇 代謝性アシドーシス
腎臓：乏尿 FENa < 1%
脳：疼痛刺激強い ADH上昇
呼吸：肺水腫 気管支痙攣、ARDS
内分泌：アルドステロン上昇 コルチゾール上昇
皮膚：熱傷皮膚からの体液の喪失 熱傷面積25%以上で全身浮腫
【代謝亢進期： 48h〜】
循環：頻脈 CO上昇 心筋機能低下 心エコーでは収縮力の変化 SvO2上昇 SVR低下
肝臓：代謝機能変化 脂肪肝 肝血流増加 糖新生増加 凝固因子低下 Alb低下
腎臓：GFR上昇 尿細管機能低下
骨髄：血球減少 貧血 免疫不全 骨粗鬆症
脳：疼痛反応の亢進
呼吸：肺水腫 気管支痙攣 ARDS 肺炎
全身炎症反応：インスリン抵抗性亢進 筋肉の異化 エネルギー需要亢進
初期にはCOが低下している。このCOの低下は24-36時間続く。輸液負荷をまさに行っている時だが注意が必要。
・Inhalation Injuryについて
単に気道障害ではなく、肺胞レベルまでの障害である。Inhalation Injuryのある熱傷患者では死亡率が増加し、初期輸液の量も50%増加する。Inhalation Injuryは次の3要素から成り立つ
a) 直接煙や熱風が顔面や上気道にあたることによる損傷
b) 化学物質が期間や気管支、肺胞に達することによる内膜の障害
c) 一酸化炭素やシアン化物質を吸入することにより酸素交換の阻害
小児では上気道の閉塞が早急に起きやすい。
上気道の浮腫はhead upにした状態で3-6日経過をみると改善する
腎臓：GFR上昇 尿細管機能低下
骨髄：血球減少 貧血 免疫不全 骨粗鬆症
脳：疼痛反応の亢進
呼吸：肺水腫 気管支痙攣 ARDS 肺炎
全身炎症反応：インスリン抵抗性亢進 筋肉の異化 エネルギー需要亢進
初期にはCOが低下している。このCOの低下は24-36時間続く。輸液負荷をまさに行っている時だが注意が必要。
・Inhalation Injuryについて
単に気道障害ではなく、肺胞レベルまでの障害である。Inhalation Injuryのある熱傷患者では死亡率が増加し、初期輸液の量も50%増加する。Inhalation Injuryは次の3要素から成り立つ
a) 直接煙や熱風が顔面や上気道にあたることによる損傷
b) 化学物質が期間や気管支、肺胞に達することによる内膜の障害
c) 一酸化炭素やシアン化物質を吸入することにより酸素交換の阻害
小児では上気道の閉塞が早急に起きやすい。
上気道の浮腫はhead upにした状態で3-6日経過をみると改善する
陽圧換気を行うと必要な輸液量が増加する。
粘膜が煙の中に含まれる化学物質によって損傷を受けるとサーファクタントの分泌が減り、無気肺となる。
また煙を吸入していなくても、重篤な皮膚熱傷では（全身浮腫の結果）気道や肺が損傷されることがある。
一酸化炭素は酸素より200倍Hbと結合しやすい。Co-Hb 15%以上で中毒症状が出現し、50%以上で死に至。一酸化炭素の半減期は4hであるが、100%酸素の吸入にょり 40-60minに減らすことができる
シアン化物はミトコンドリアのcytochrome oxidaseを阻害することで酸化的リン酸化を阻害し、代謝性アシドーシスをもたらす。 20ppm以上が危険とされ100ppm以上で痙攣、昏睡、呼吸不全、死にいたる。
粘膜が煙の中に含まれる化学物質によって損傷を受けるとサーファクタントの分泌が減り、無気肺となる。
また煙を吸入していなくても、重篤な皮膚熱傷では（全身浮腫の結果）気道や肺が損傷されることがある。
一酸化炭素は酸素より200倍Hbと結合しやすい。Co-Hb 15%以上で中毒症状が出現し、50%以上で死に至。一酸化炭素の半減期は4hであるが、100%酸素の吸入にょり 40-60minに減らすことができる
シアン化物はミトコンドリアのcytochrome oxidaseを阻害することで酸化的リン酸化を阻害し、代謝性アシドーシスをもたらす。 20ppm以上が危険とされ100ppm以上で痙攣、昏睡、呼吸不全、死にいたる。
熱傷患者全体の死亡率は4%であるが、高リスク因子として、年齢60歳以上、熱傷面積40%以上、Inhalation Injuryがあることが挙げられている。
Inhalation Injuryが疑われる場合に挿管を行うかどうかという問題がある。
小児の場合は急速に気道閉塞がおこる可能性が高いため、挿管する。成人の場合は内視鏡で正常な喉頭が確認できれば、挿管を行わなくてもよい。熱傷面積やその他の要因を加味して挿管を考える。
SpO2のみでは一酸化炭素中毒は判別できないため、必ずガスをとる。
・輸液治療
熱傷面積は15%異化であれば、輸液は経口から、もしくはivで維持量の1.5倍程度の量で問題無い。
コロイドは避ける傾向にあったが最近ではより早期より使用する傾向にある。
どのような公式を用いたとしても、輸液量は目標バイタルを達成できるように調節すべきであり、闇雲にいれるべきではない。
・麻酔管理(術前評価)
熱傷の受傷時期、程度、気道の評価、Inhalation Injuryの有無については最低限聞く。その他は緊急手術に準じる。
Inhalation Injuryが疑われる場合に挿管を行うかどうかという問題がある。
小児の場合は急速に気道閉塞がおこる可能性が高いため、挿管する。成人の場合は内視鏡で正常な喉頭が確認できれば、挿管を行わなくてもよい。熱傷面積やその他の要因を加味して挿管を考える。
SpO2のみでは一酸化炭素中毒は判別できないため、必ずガスをとる。
・輸液治療
熱傷面積は15%異化であれば、輸液は経口から、もしくはivで維持量の1.5倍程度の量で問題無い。
コロイドは避ける傾向にあったが最近ではより早期より使用する傾向にある。
どのような公式を用いたとしても、輸液量は目標バイタルを達成できるように調節すべきであり、闇雲にいれるべきではない。
・麻酔管理(術前評価)
熱傷の受傷時期、程度、気道の評価、Inhalation Injuryの有無については最低限聞く。その他は緊急手術に準じる。
・麻酔管理 ( 気道確保）
顔面に熱傷があり、マスクフィットなどができない場合はawake fiber挿管を行う。小児の場合awake fiberは現実的ではなく、ケタミンを使用してfiber挿管を行うことが多い。
LMも熱傷患者で使い易い。
小児でもカフ付きのチューブが望ましい。
顔面熱傷が著しい場合は気管切開をおこなうこともある。適切な時期については不明
・麻酔管理（血管確保）
熱傷患者では難しいことが多い。熱傷面積が広く血管アクセスが困難な時は骨髄路も検討する。
・麻酔管理（呼吸器設定）
ARDSにのっとり、6ml/kgで行う。抜管前には気道の状況をfiberで確認することが望ましい。
・麻酔管理（モニタリング）
体温管理が重要。
・薬物動態
熱傷患者では血管外への漏出がすすむため低Alb血症となる。またAAG(α1 acid glycoprotein)は増加する。
AAGに結合する薬剤はfree fractionが減るため、効果がでにくくなる（リドカイン、プロプラノロール、筋弛緩薬、オピオイドなど）
薬物動態ではVdが増加する。また48h以降の代謝亢進時期では腎血流が増加するため、排泄が増加する。
筋弛緩薬は脱分極性では高Kをおこすリスクがあるので避ける。非脱分極性筋弛緩薬の効果は減少する（AAGと結合しfreeなものが減少するため）ロクロニウムでは1.2-1.5mg/kgの投与が推奨されている。（この量では90sec後に挿管可能）
鎮静薬には何を使用すべきか、推奨されているものはない。吸入麻酔薬による差はないが、プロポフォールはVdが広がるため、注意が必要。
オピオイドの使用量は増加する。特に受賞後、11-17日目に疼痛のピークを迎えるとされている。first choiceはモルヒネであるが、モルヒネ耐性の患者ではクロニジン、デクスメデトミジン、ケタミン、メサドンも推奨される。熱傷患者ではNMDA受容体の upregulationがみとめられるため、疼痛コントロールに必要なケタミンの量増加する。
ケタミンの使用時の情動不安（悪夢など）を防ぐ為にベンゾジアゼピンを併用することが推奨されている。モルヒネの使用量が 0.5ml/kg/hを超える場合はケタミンもしくはデクスメデトミジンの使用を検討する。
ケタミンのボーラスを行うと、熱傷患者では血圧が下がるため注意する
・栄養管理
熱傷患者では異化亢進を認めるため、連続的な栄養負荷が必要である。手術時から栄養を投与することが望ましいとされている。手術時に経腸栄養をしたほうがよかったという報告もある。
・輸血
RBCはHbを目標にすべきではなく、適切な前負荷と代謝状態（結局BGA)を評価しながら行うべきであるが、指標となるべきもので唯一のものはなく、複合的に判断する。
FFPはを早めに入れるべきかどうかは議論がわかれる。
顔面に熱傷があり、マスクフィットなどができない場合はawake fiber挿管を行う。小児の場合awake fiberは現実的ではなく、ケタミンを使用してfiber挿管を行うことが多い。
LMも熱傷患者で使い易い。
小児でもカフ付きのチューブが望ましい。
顔面熱傷が著しい場合は気管切開をおこなうこともある。適切な時期については不明
・麻酔管理（血管確保）
熱傷患者では難しいことが多い。熱傷面積が広く血管アクセスが困難な時は骨髄路も検討する。
・麻酔管理（呼吸器設定）
ARDSにのっとり、6ml/kgで行う。抜管前には気道の状況をfiberで確認することが望ましい。
・麻酔管理（モニタリング）
体温管理が重要。
・薬物動態
熱傷患者では血管外への漏出がすすむため低Alb血症となる。またAAG(α1 acid glycoprotein)は増加する。
AAGに結合する薬剤はfree fractionが減るため、効果がでにくくなる（リドカイン、プロプラノロール、筋弛緩薬、オピオイドなど）
薬物動態ではVdが増加する。また48h以降の代謝亢進時期では腎血流が増加するため、排泄が増加する。
筋弛緩薬は脱分極性では高Kをおこすリスクがあるので避ける。非脱分極性筋弛緩薬の効果は減少する（AAGと結合しfreeなものが減少するため）ロクロニウムでは1.2-1.5mg/kgの投与が推奨されている。（この量では90sec後に挿管可能）
鎮静薬には何を使用すべきか、推奨されているものはない。吸入麻酔薬による差はないが、プロポフォールはVdが広がるため、注意が必要。
オピオイドの使用量は増加する。特に受賞後、11-17日目に疼痛のピークを迎えるとされている。first choiceはモルヒネであるが、モルヒネ耐性の患者ではクロニジン、デクスメデトミジン、ケタミン、メサドンも推奨される。熱傷患者ではNMDA受容体の upregulationがみとめられるため、疼痛コントロールに必要なケタミンの量増加する。
ケタミンの使用時の情動不安（悪夢など）を防ぐ為にベンゾジアゼピンを併用することが推奨されている。モルヒネの使用量が 0.5ml/kg/hを超える場合はケタミンもしくはデクスメデトミジンの使用を検討する。
ケタミンのボーラスを行うと、熱傷患者では血圧が下がるため注意する
・栄養管理
熱傷患者では異化亢進を認めるため、連続的な栄養負荷が必要である。手術時から栄養を投与することが望ましいとされている。手術時に経腸栄養をしたほうがよかったという報告もある。
・輸血
RBCはHbを目標にすべきではなく、適切な前負荷と代謝状態（結局BGA)を評価しながら行うべきであるが、指標となるべきもので唯一のものはなく、複合的に判断する。
FFPはを早めに入れるべきかどうかは議論がわかれる。
