2017専門医試験 雑感

自分のためのメモ　

＜筆記問題＞
予想外にC問題が難しくて疲れた。
オレキシンの作用機序、とくに視床下部が睡眠と覚醒に関与すること、生理学について
電解質関連問題多い。　低Pについて
薬理学の基礎問題多い。構造式まででる。確かにプロポフォールやスガマデクスなどは
　知っておいた方がよいのかもしれない。あとは吸入麻酔薬の構造式とか。
ブルガタ症候群：麻酔上の注意点および確定診断。ピルジカイニドの使用。
　（ガイドラインが循環器学会からでている。）
Tumescent麻酔（私の周りでこれを知っているひとはいなかった）

日本麻酔科学会のガイドラインは隅々まで読むことが求められている。

＜口頭試問＞
部屋に入る前に症例の事前情報を渡される。５分間、メモを取ってもよい。
でも別に書くことは...ない。渡された情報は本当に簡単なもの(２行程度）。
とりあえず、聞かれるかな？と思ったことを書いておいた（部屋に入ったら頭が真っ白になるかもしれないので）
二人の試験官（えらい先生方）がホテルの一室で待っている。
受験番号と名前を言って席につく。
症例は2題。
1) 術前評価項目を聞かれる。
2) 術中のトラブルシューティングEtCO2が下がったとか、大量出血したとかが画面をつかって提示される。キーワードを織り交ぜてしゃべり続ける。
途中で試験官から「はいもういいです」と言われる。
3) 術後、再挿管やICUでの管理の注意点について聞かれる。

＜実技試験＞
神経ブロック、ACLS、気道確保トラブルシューティング（Triple airway manuverは必須）
神経ブロックは、部位は違えどみんな出たようだ。しかもバイトの本物の若い人が寝ている。ゼリーをつけられて、ぐりぐりされて本当に申し訳ない。


2017.10.4 追記　合格できてよかったです。

専門医 チェック動画

気管支ファイバーによる気管支解剖
https://www.youtube.com/watch?v=v9sJVicR9PY&t=201s

輪状甲状靭帯穿刺
https://www.youtube.com/watch?v=gHaNW-_jMFE

Sedation after cardiac surgery

A&Aの最近の論文。
Anesth Analg. 2017 Apr;124(4):1061-1070.
Sedation After Cardiac Surgery: Is One Drug Better Than Another?
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27984229

ほぼほぼデクスメレトミジンとプロポフォールの比較論文。
ミダゾラムについてはもう過去のものとなってしまったのかしら。
でも現場ではまだ使っているんだけどな。

Propofol
心臓手術後の鎮静の82.2%でプロポフォールを使用。
しかしPIS propofol infusion syndromeの問題もあり、4mg/kg/h以上、24時間以上の使用でPISのリスクがあがる。発症率は0.37%以下。

Dexmedetomidine
α2受容体に働きNegative Feedbackを起こす。α2:α1 = 1620:1の結合率。
せん妄を起こす確率が低く、3%程度。プロポフォールやミダゾラムでは50%。
また人工呼吸器時間も短く、Opioidの使用もプロポフォールに比べて1/4の量である。
鎮静の2nd lineとして使用されることが多い。プロポフォールより低血圧となりやすい。


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あれもこれもと思っていると、心ばかりが焦って身がついていかない。
一つひとつコツコツこなしていこう。

TAVIの麻酔方法の調査

TAVIの麻酔方法について、北アメリカと欧州諸国の方法を後ろ向きに調査。
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Feb;27(1):46-9
Anesthesia for transfemoral aortic valve replacement in North America and Europe.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23036626

北アメリカの62施設での麻酔方法
　全身麻酔　59施設
　鎮静のみ　3施設
　鎮静のみの3施設では、2施設はlight sedation でTTE、1施設はdeep sedationでTEE使用。
　また鎮静をおこなった患者の10％が全身麻酔に移行しているが、1-2時間以内に抜管と
　なっている。

欧州の20施設での麻酔方法
　全身麻酔　6施設
　鎮静のみ　12施設
　のこる2施設は1施設が局所麻酔のみで鎮静なし、もう１施設は麻酔科医が
　関与していない施設と。

CEAでは全身麻酔と局所麻酔+鎮静で術後合併症は死亡率に差はなかったとの結論となった。TAVIにおいても、鎮静のみの麻酔は全身麻酔と比較してカテコラミンの使用量が少なく押さえられる等のメリットがあり、今後注意深く比較する必要がある。
鎮静のみの麻酔においては7-20%は全身麻酔に移行するとの報告がある。またTAVI
においてはTEEが治療診断に重要であるが、鎮静下でのTEEは咽頭反射や誤嚥のリスクといった問題をもつ。また鎮静レベルが深すぎると、呼吸停止による低酸素を招く。
全身麻酔ではよりよい術環境（体動がないことなど）が得られるが血管拡張しやすくカテコラミンの必要量が多い。

文化的な違いもあるのかもしれない。
日本ではどうだろうか。　
一度調査してみたい。

OPCABG vs CABG on pump

今週のNEJMにon pump CABG vs off pump CABGの術後５年間の予後に関する研究があった。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614341?query=featured_home

RCTで2203人の患者を対象とした研究。
off pump CABGの方が、術後5年の合併症発生率が高いとの結果。

ちょっと以外な感じがある。
on pumpとするにはそれなりの理由があり（EF < 30など）、そうでない場合は
極力OPCABGで行うというのが日本の病院のやり方だが、
今後変わっていくのだろうか。

しかし、最近のNEJMはなんだかなぁと思うようなものが多い。
私の方が頭が固くて、勉強不足なのかもしれない。

心エコー図学会 夏期講習会

　　　　　　　　

1日目がとても勉強になった。
すこし関連のある別の分野について学ぶのは重要だと思う。

keywords
心房気絶
paradoxical AS
http://www.onlinejacc.org/content/59/23/2122.1
JACC low PG low FlowのASは無症状でも治療必要と。to the Editor
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19737801
EHJ 2010 Paradoxical ASの10-25%は拘束性心筋症のような状態を呈している。
頻脈性心筋症　オカルト心筋症

１週間前ですが、蓮が満開でした。

ICUにおける高乳酸血症と予後

ドイツからの報告。ハンブルク
Intensive Care Med. 2016 Feb;42(2):202-10. doi: 10.1007/s00134-015-4127-0. Epub 2015 Nov 10.
Severe hyperlactatemia, lactate clearance and mortality in unselected critically ill patients.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26556617

ICU入室患者全体における重症高乳酸血症(>10mmol/L)と死亡率がどの程度関連しているのかを調べた後ろ向き研究

2011年から2013年までにICU入室した患者14040人を対象として調査。
1回でも乳酸値が 10mmol/Lを超えたものを高乳酸血症としたところ、400人が高乳酸血症の診断となった。
患者背景ではこの400人中、116人が予定手術患者、284人が救急外来もしくは病棟からの緊急入院であった。

結果
全体14040人の全体的な死亡率は9.8%であるのに対して高乳酸血症患者の死亡率は78.2%
基礎疾患は敗血症が34% 心不全・ショックが19.3% CPR後が13.8%、であった。
死亡率が100%であった基礎疾患は腸間膜動脈虚血であった。
また乳酸クリアランス別にみたところ、12時間の乳酸クリアランスが32.8%以下であった患者ではICU死亡率は96.6%であった。

この研究には当然心臓手術後の患者も含まれているが、心臓手術後、そして痙攣後の重症高乳酸血症では乳酸クリアランスが高かった。
ちなみに、敗血症患者の44.5%は乳酸値は4mmol/Lになる。

他臓器不全で末期になると、乳酸値は上がるわけで、終末期の病態をみているにしかすぎないとの考え方もあり、この論文のなかでも、ICUという治療まっしぐらの環境のなかでいつターミナルケアに移行するかの一つの指標になるのではないかと述べている。そしてその指標としては12時間の乳酸クリアランスが最もよい指標であるとしている。


これも読みたい。　心臓手術と乳酸血症について

Hyperlactatemia and Cardiac Surgery.
J Extra Corpor Technol. 2017 Mar;49(1):7-15.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28298660