2016/04/27

Isolated TR should be... No.2 予後因子はERO > 40mm2


数日前に単独TRについてまとめたが、追加である。
Isolated TR should be... No.1

Mayoクリニックが1995年から2005年にわたってみた孤発性TR(isolated TR)患者353名について、その予後因子を検討した論文。
Clinical outcome of isolated tricuspid regurgitation.
JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Dec;7(12):1185-94.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25440592

結論としては有効逆流面積 > 40mm2が予後規定因子であったとしている。PHの有無は孤発性TRにおいては予後には影響を与えなかったと。
そのほかの因子としては、年齢、収縮期圧低値、Afibの合併が予後の悪化に関与していた。
また症状の有無別では、症状がある患者のほうが生存率、心疾患イベントの発生率ともに高かった。

353人の患者のうち、手術を受けたのは12名と少なく他は内科的治療のみであった。
他の弁疾患やPHに伴うTRでは右室がグローブ状になり、テザリングによってTRが起こるが、孤発性TRの特徴は右心室底および三尖弁輪の拡大である。
現在のところ、孤発性TRに対しての強いエビデンスをもつ治療方法は確立していない。

-----関連論文-----
1971年に孤発性TRについての報告がCirculationにされた。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5573387

Isolated TRで三尖弁置換術が有効であったとする報告　３人の患者のcase report
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10772049








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Good old sweets




どうでもいいこと。
病院にルマンドを持って行ったら、「先生懐かしいお菓子が好きだねー」と言われた。

子供のころから今に至るまで、私の中ではNo.1のお菓子はルマンドである。

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2016/04/24

isolated TR should be... ? No.1 単独TR および左心系疾患による二次性TRの治療

学会にでると刺激をもらうが、まとめないとすぐ忘れてしまうのは歳のせいだろうか。

TRの手術適応および予後について。
TRは臨床的に3つに分類される
1) 単独TR 
2) 左心系疾患（主にMR/MS)に伴うTR
3) 左心系疾患術後数年後に発生するTR 

TRのうち95%は2)の左心系疾患に伴うTRであり、MVP/MVR施行時にTAPをする場合が多い。ではどのような場合にTAPを行うべきか？
　severe TR ：TAPを追加すべき Class I
　modelate TR： 弁輪拡大(40mm以上）、もしくは左心不全の症状がある場合
　　また弁輪拡大がなくとも、肺高血圧があればTAPを追加すべき  Class IIa
　mild TR ：弁輪拡大、肺高血圧がある場合はTAPを追加すべき Class IIb
　
この弁輪拡大を何ミリととるかは国によってもガイドラインが異なる。70mmとしている論文もある。
T弁はそもそも右心不全が進行してもなかなかその形態変化が現れない。右心不全が重症になると形態は楕円形から円形へと変化し、サドル型が平坦化してくる。

単独TRに対するTAPはあまり行われていないのが現状である。
他の弁形成/置換術の術後成績がかなり改善している中で、TAP単独の死亡率は10%程度と高い。ICU滞在も平均30日と長い。しかし右室機能の低下や進行性のRVの拡大があった場合は手術すべきである。medicationのみで治療した場合の予後が手術しない場合よりもっと悪いからである。

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TAP単独であれば、CPBに載せずに手術したほうが予後がよいか？
結論としてはoff pump on pumpで差はなかった。

欧州ではTRに対してのカテーテルインターベンション治療についての論文が多数でている。MitraClipと同時にすると予後はよくなるんだろうか？

参考：
心エコー vol 17 no3 2016 
心エコー図学会2016 



　

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2016/04/20

Review of HIT Heparin induced Thrombocytopenia


NEJMにReviewがあったのをだいぶまえに読んでいたのだが、メモしないと忘れる…

Heparin-Induced Thrombocytopenia
N Engl J Med 2015; 373:252-261July 16, 2015DOI: 10.1056/NEJMcp1411910
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1411910

HITの発生率は5000入院患者に1人の割合。心臓血管外科手術後では1-3％と高頻度に発生する。
発症はヘパリン投与後から5-10days後が多いが、例外が2つ存在する。1つは大手術後、2つめは90日以内のヘパリン投与歴がある場合である。この2つの場合においては投与後から急激に発症が認められる。これらの患者では抗Platelet factor 4(PF4)-Heparin抗体がすでに存在していると考えられる。この例外以外の患者ではこの抗体が作成されるまでに5日はかかるため発症が5日後となる。抗体消失は50-85日後である。
HITはヘパリンを中止した後でも発症することがある。また稀ではあるが、特発性/自己免疫性HITがあり、ヘパリンを投与していないにもかかわらず大手術や感染の後に起こりうる。自己免疫性のHITは数週間持続する。

病態
HITはIgG抗体によって惹起される。活性化した血小板はPF4を放出する。このPF4とヘパリンが結合し複合体を形成する。この複合体が異物と認識されIgG抗体と結合する。複合体と結合したIgGは血小板とも結合し、血小板凝集を引き起こす。
この血小板凝集により、血小板数が低下する(50%以下)
リスク
大手術のあとに起こりやすい。また性別では女性に多いが、妊娠中は稀である。
診断
HITの診断は血小板数が50%以下となった場合に診断する。bottom lineは血小板が4万-8万であることが多い。血小板が2万以下となるのはHIT以外の要因がある場合んみである。診断には手術後5-7日目の血小板数をチェックすることが通行である。
4T scoreとよばれるスコアリングシステムがある。1) 相対的血小板低下 2) 血小板が低下した時期 3) 血栓症の有無 4) 他の原因の可能性　この4つのスコアリングで4点以下ではHITは否定できる。　
(MedCalcに計算方法が掲載。　
HITと診断されたひとでもPF4-heparin抗体がLabで確認できるのは2-15%にとどまるとされている。immunoassayで抗体を増やして検査する方法がある。
治療
HITと診断もしくは疑わしい場合はまずヘパリンを中止する。またワーファリンは禁忌である。理由はプロテインCを減少させて四肢壊疽のリスクが高まるからである。ヘパリンの代替としてアルガトロバンとダナパロイドが推奨されている。
予防目的の血小板投与は推奨されない。
HITと診断された場合は必ずエコーで下肢のDVTを評価する。
新しい治療としてIgG療法等が研究されているが、データが少ない。
HITと診断された患者が次に心臓手術を受ける場合は抗体検査で抗体がないことが確認できれば術中にヘパリンを使用しても問題ない。





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2016/04/12

Cryo vs radiofrequency ablation for Paf


Mazeについての話かとおもって読んでいたら、アブレーションだった。
Maze手術の成績も同じようなものかもしれないが。Mazeでは最近ほぼクライオを使用
している気がする。

Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602014

FIRE and ICE study
Pafに対するアブレーションでは高周波アブレーションは主流であるが、本研究ではクライオバルーンが高周波アブレーションと比較して非劣性であることの証明を行った。

他施設・多国籍のRCT 参加人数は762人
P: pafと診断された762人の患者
I : クライオを使用したアブレーション 378人
C: 高周波を使用したアブレーション 384人
O: アブレーション失敗率、死亡率

※アブレーション失敗はアブレーション施行後90日以降1.5年の追跡期間中のAfibの再発、不整脈治療が必要な状態、再アブレーションとする。90日以内はblacking priodと呼ばれ afibが発生することもあるが、過去の研究で予後には影響がないとされている。

結果、どちらのグループともにアブレーション失敗は35.9% 34.6%と差を認めなかった。
またafibの再発は22%程度であった。
クライオを使用した群では横隔膜神経損傷が多く認められた。これはクライオの合併症としてよく報告されているものである。

結論：　非劣性を証明できた。　利益相反：メドトロニクス社

アブレーションでの完治率は80%と聞いたことがあったが、この研究でも同じ程度の
結果となっている。この前初めて右房Mazeを見たが、Mazeの効果はどんなもんだろうか。

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2016/04/06

術後新規のAfibの管理 review

4月から新しい病院にうつり、関東から関西へ移動。
いろいろと慣れない。　医者はいつまで転勤が続くんだろうか。
もうあと2回くらいにしたい。

心臓手術術後の新規Afibの病態、管理についてのreview
New-Onset Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: Pathophysiology, Prophylaxis, and Treatment.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 Jan;30(1):200-16.
http://www.jcvaonline.com/article/S1053-0770(15)00748-X/abstract

【疫学・原因】
術後のAifb(POAF postoperative Afib)は2日目に起こることが最も多い。発生頻度は30-50%。POAFは死亡率、合併症率を増加させ、医療費も増加させる。具体的にはCAGB後10年生存率がnon-Afibの患者が70%であるのに対してAfibを合併した患者は55%である。
術後にAfibが起こる機序としては第一には肺静脈への侵襲的な刺激がある。一度起こったAfibが持続するメカニズムには3つの説がある。1)再流入 re-entrantの確立、2)心房における1つ以上のシンクロしない速い刺激点の存在、3)リエントリー経路の存在である。
Afibが発生するメカニズムには自律神経系も大きく関与している。またPOAFに関しては局所の炎症、人工心肺による全身性の炎症、さらに手術侵襲によるストレスが発生に関与しているの説がある。
また心臓術後Afibの発生には、酸化ストレス、volumeの変化（hypo、hyperともに）が関連しているとの論文もある。

【管理】
術後48時間はECGによるモニタリングを行うべきである（AHAのCABGにおける推奨）
また術後7日目までは間欠的にモニタするよりも、連続モニタの方が優れているとの報告もある。埋め込み型のAfibモニタリングも現在2機種存在し、Afibの発見率は98.5%である。
（埋め込み型はアブレーション術後に胸骨近位の皮下に埋め込む)
ICM : メドトロはこんな商品も出している。
　http://www.medtronicdiagnostics.com/us/cardiac-monitors/Reveal-XT-ICM-Device/index.htm

【予防】
基本はβブロッカーである。BLOS studyでは術後ICUに入った時点でメトプロロール100mg/dayを投与した患者ではAfibの発症を39%から30%に減少させることができた。また初期のPOAFではメトプロロールと比較してカルベジロールの方が合併症が少ないとの報告もある。エスモロールを投与した研究では41%で低血圧などの合併症が発生し経口βブロッカーと比較しての優位性はないとしている。
ソタロールは合併症が増えるため、アミオダロンやMgを比較しての優位性を見出せなかった。
アミオダロンがPOAFの予防に効果があるとの報告もあるが、麻酔後に投与を開始しても効果は少なく、術前6日前から飲み始めるひつようが　あるとの結論となった。
QT延長やskin rashなどの合併症も有意に多く、注意が必要である。
不飽和脂肪酸はPOAFの発生予防には効果がないとの結論であった。
スタチンは抗炎症作用をもつことからPOAFに対しても予防効果を認めた。
ステロイドはDECS studyでPOAFに対する予防効果が調べられたが、予防効果はないとの結論となった。
Mgも術後の低MgはPOAFの発生と関連しているとの報告があるが、Mgの投与自体には予防効果はなかった。
コルヒチンは痛風の治療薬であり術後の心膜切開後症候群に効果があるとの研究があるが、(COPPS trial)、Afibの腰部に関しては効果は認めなかった。
その他ボツリヌス毒素の投与、Caブロッカーも検討されているが、結論はでていない。

予防としての心房ペーシングは有効である。両心房ペーシングを行うことでAibdの発生率はかなり低下する。左もしくは右だけのペーシングの効果は明らかではない。
後心外膜の切除はCABG後のPOAFの発生予防に効果があるとされている。
またCABGにおいて、on-pumpに比べてoff-pumpの方がPOAFの発生率は低い。off-pumpを選択することもAfibの予防につながる。
また術式においては、迷走神経が心臓周囲のfat padの中に入り込んでいることから、こうした脂肪を温存した方がAfibの発生は予防できるとしている。

現在研究されている薬剤としては、レボシメンダンがAfibの予防に効果があるかもしれないと期待されている。NSAIDsに関しては抗炎症作用の観点からAfib予防に効果があるかもと期待されたが、naproxenを使用したtrialでは腎機能悪化が投与群で多く認められたため、trial自体が中止となっている。Afib予防目的のNSAIDsの使用には結論が出ていない。

【治療】
rate controlが第一である。最もよく使用されるのはβブロッカーであり、CCBと続く。循環動態が安定しているのであれば、症状がない場合は rate < 110 症状がある場合は rate < 80を目標とする。循環動態が不安定な場合はDCを直ちに行う。循環動態が安定しているが、rateを下げても症状が続く場合は薬剤によるrythmeコントロールへと進み、それでも症状改善しない場合にDCを行う。DCは発生後48時間いないであれば行う。それ以降はエコーで血栓がないことの確認と抗凝固薬の使用後に行うべきである。
治療としてのアミオダロンやソタロールも、副作用が多く1st choiceではない。
抗凝固については、CHADsスコアなどが用いられてきた経緯があるが2014年のガイドラインでは48時間以上続くAdibではすべての患者で抗凝固を開始すべきとしている。
また、48時間以内の患者でも脳梗塞のリスクが高い(CHADS2VASc > 1)では抗凝固を考慮すべきであり、CABGによる再灌流後でCHADS2VASc > 2の患者では抗凝固に追加してクロピドグレルを投与することを検討すべきであるとしている。



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