link ECHOpedia

４月から週２回当直をしていたら、本当に勉強する暇がなかった。
今週は学会だし…

７月のPTeExam受かるかな…　受かる気がしないけどかんばろう。

いろんな症例のechoが見れる。
http://www.echopedia.org/wiki/Cases_and_Examples


毎日コツコツと。

脊椎手術後のNeuraxial Blockageは相対的禁忌か

キーワード「Previous lumbar spinal surgery(PLSS)」を用いてPubmedで芋づる式に文献を拾ってみました。といっても少ないですが。

　そもそも「脊椎手術後の患者に硬膜外麻酔、腰椎麻酔は相対的禁忌」とされた歴史的経緯はさぐると、1956年のNEJMの論文(1)で “spinal anesthesia should not be givent to a patient with affliction of the central nervous system or spinal column”という一文から、脊椎手術(特に腰椎の手術)後の硬膜外麻酔、およびspinalが避けられるようになった。しかしこの論文では手術後のneuraxial blockが合併症を増やすという研究ではなかった。
　1980年にA&Aに33例の腰椎手術後の患者にspinal を行ったが、特に合併症はなかったとの報告がされ(2)、「相対的禁忌」に疑問が呈されたきっかけとなった。この報告(clinical report)での成功率は100%となっている。
　さらに1990年にはBJAに脊椎術後の硬膜外麻酔が合併症を増やさないとする論文が掲載された(3)。1381人の硬膜外麻酔を行った患者のうち、57人が脊椎手術後に硬膜外麻酔を行っており、成功率は91.2%であった。3人で技術的な困難があり、2人に不適切な薬液の広がりが認められたとしている。2009年に韓国から報告されたPLSS後CSEAの合併症の発生においても同様に差は認めなかったとの報告があるが、やはり、PLSS後のCSEAの方が薬剤が高位にまで広がることを指摘している(4)。
　
　文献の経緯をみると、1990年〜2000年にかけて「脊椎手術後でもneuraxial blockは相対的禁忌ではない」という風潮(?)が高まってきたようだ。しかしここまでの文献はどれもsample数が少ない。　
　そこへ2010年、Mayo Clinicから気合の入った研究がA&Aにだされた(5)。これ以降、だれも脊椎手術後のneuraxial blockが相対的禁忌と言えなくなってしまったのではないだろうか…(言い過ぎか？)
　Mayoの論文はMayo Clinicで過去15年間にneuraxial blockをうけた15歳以上の成人患者から、施術前に脊椎症状もしくは脊椎手術の既往のある患者を洗い出してその合併症を追跡したものである。抽出した患者数は937人。そのうち207人が脊椎手術の既往を持っていた。結果は、脊椎手術の既往の有無でneuraxial blockの合併症の発生率には差を認めなかった(table3)。脊柱管に病変のある患者では施術後の合併症が高い傾向があった。
脊椎手術を行った患者のうち83%(165人)は、創部から２椎間以内の位置でneuraxial blockが行われていた。

参考文献）
(1)  Exacerbation of Pre-Existing Neurologic Disease after Spinal Anesthesia. N Engl J Med. 1956 Nov 1;255(18):843-9.
(2)  (1)  Spinal anesthesia for surgery in patients with previous lumbar laminectomy. Anes & Anal 1980 Nov 59(11):881-882
Anes & Anal 1980 Nov 59(11):881-882
(3)  Extradural anaesthesia in patients with previous lumbar spine surgery.Br J Anaesth. 1990 Aug;65(2):237-9.
(4)  Spinal Anesthesia with Isobaric Tetracaine in Patients with Previous Lumbar Spinal Surgery. Yonsei Med J. 2009 Apr 30;50(2):252-6
(5)  Neuraxial blockade in patients with preexisting spinal stenosis, lumbar disk disease, or prior spine surgery: efficacy and neurologic complications. Anesth Analg. 2010 Dec;111(6):1511-9
麻酔科トラブルシューティング A to Z 文光堂

ITT and per-protocol

2014年のJAMAの記事。
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1884555


RCTにおける患者の割り付けの方法には3種類ある。
　Intention to treat (ITT)
　Modified ITT
　per-protocol

ITTは介入（治療薬など）の遵守の有無によらず、割り付けられたグループのまま解析を
行う方法である。これに対してper-protocolはプロトコール通りに実施された群での比較を
行う群である。
例えば治療薬Aを投与した群と治療薬Bを投与した群の比較をするときに、Aに割り付けられたが、Aを飲まなかった群もA群として比較するということ。
治療の準拠・アドヒアランスも含めて評価できるため、薬剤の効果を示す場合はこの方法をとることが望ましい。
しかし非劣性試験の場合、副作用についてはITTを行うと副作用などを過小評価する可能性がある。このため非劣性試験ではITTとper-protocol試験の両方を行うべきである。
同様の理由で安全性の検証においてはITTは不向きである。

産科麻酔に参加しように参加してみた

本日東京会場で第３回「麻酔科医のための産科麻酔プロフェッショナルセミナー　産科麻酔に参加しよう」に参加した。

昨年度も参加（？受講）したのだが、若干内容が変わっていた。
去年の方が、知識や技術的なことが多かったような。
今年は、「結局突き詰めると・・・わからない」というよくわかったようなわからないような結論に。

しかし　知らなかったこと（恥ずかしいが）をいくつか抜粋

spinal後低血圧の目標は術前の100%を目指す。phenyrephrineの持続投与が最も効果的。
PIHでは水分バランスが難しい。各Ptごとの注意深い観察が必要
早期発症PIHの方が心不全率高い。水分負荷で状態悪化のリスク高い。
spinalでのフェンタニルは嘔気自体も軽減する。オキシトシンによる嘔気にも効果あり
モルヒネspinalに入れると80%に掻痒感あり。ただ、そこまで重篤なものではないらしい。
全身麻酔での筋弛緩はRbよりスキサメトニウムの方がよいかも（胎児移行が少ない）
無痛分娩麻酔はartである。
DOHaD説なるものがある。初めて聞いた。
個人的には最後の小児外科医である窪田先生の話が一番感動した。
　医者であることについて考えさせられた。

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D-D time 30分、うちの病院では可能なはず。頑張ろう。

Balki M anesthesiology2012 読もう。
Unanticipated difficult airway in obstetric patients: development of a new algorithm for formative assessment in high-fidelity simulation.
http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1934158

Temperature regimens during CBP

2009年のA&Aのreviewを読んでみたけど、結局よくわかっていないことが多い。
A core review of temperature regimens and neuroprotection during cardiopulmonary bypass: does rewarming rate matter?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923500

CBP中の体温管理について、３通りのregimenを紹介している。
1) 脳障害をおこすリスクが低い場合
 34-35度のクーリングを行い、復温は37度を超えないようにゆっくり行う。
2) 脳障害をおこすリスクが高い場合もしくはCBP が長時間になう場合（複合手術など）
 28-30度のクーリングを行い、復温は37度を超えないようにゆっくり行う。
3) 脳障害をおこすリスクが高い場合の代替2
32度でクーリングを行い、復温は 34-35度とする。34-35度でCBPから離脱し、中程度低体温の状態を保つ。CBP離脱後とICU入室早期にさらに復温を行うが、37度は超えないようにする。

脳障害をおこすリスク要因は　年齢（70歳以上）、大動脈の動脈硬化、脳梗塞・TIAの既往、インスリン依存性のDMの有無、うっ血性心不全および末梢血管障害の有無である。

（逆にこれらのリスクが全くない心臓手術の患者さんの方がすくないだろうなぁ）

復温が37度を超えると脳障害(stroke)のリスクが増加することは明らかなようだ。
しかし何度までの低体温が脳を保護するか、また低体温であるほどよいのか、中等度低体温(34度程度）の方が脳保護できるのか？については結論が出ていない。

これも読もう。

Selective cerebral perfusion: a review of the evidence.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Mar;145(3 Suppl):S59-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23266253


Moderate hypothermia during aortic arch surgery is associated with reduced risk of early mortality.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Sep;146(3):662-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23558304

Fast-track cardiac care is not beneficial?

2012年のCochrane Databaseのreview
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076899

いわゆるfast-track care（早期抜管を行い術後早期に覚醒させること）について、従来方法と比較して死亡率を減少させたか？をメタ解析したもの。
25個のtrialsを評価した結果、
Fast-track careでは抜管までの時間は短く(3hと10.5h）、ICU滞在時間も短かったが、死亡率、急性腎不全の発生率、術後strokeの発生率、再挿管率、大出血、その他術後合併症に差は認めなかった。また入院期間自体も差は認めなかったとしている。

fast-trackって、結局いいんだろうか。肺炎発生率は大いに違いそうに思えるのだが、
そんなこともないのだろうか。　

この論文　気になる。ICUより、より特化した心臓麻酔術後管理unitの方がいいと。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25123092

海外の麻酔関連サイト

英国の麻酔サイト　セルフチェック＆reviewが豊富
http://www.frca.co.uk/default.aspx

心臓手術後ICU careのサイト　ビデオ講習が受けられる。
http://www.factscare.org/index.aspx