ICUでのPPI （RCT in Europe)

ICUでPPIの予防的使用が消化管出血を減らすか？

Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1714919?query=featured_home


ヨーロッパの多国他施設（33 のICU）の研究。

n= 3298
ICUに緊急入室した患者を対象。少なくとも1つ以上の消化管出血リスクを持つ緊急ICU入室患者。予定ICU入室患者は含まれず。もともとPPIを内服している患者は除外。
消化管出血リスク：ショック、抗凝固製剤の内服、RRT、人工呼吸、肝疾患の既往、凝固障害の既往、ステロイドの使用など。
2群に割付。プラセボ群　パントプラゾール投与群
パントプラゾールは40mgをIV投与。

結果
患者背景では、30-34%が緊急手術患者、予定手術後に予定外のICU入室になった患者が9％、残り60%程度が内科疾患。SOFAスコアは平均9点だった

結果は90日死亡率は31.1 vs 30.4%で差はなかった(primary outcome)。
パントプラゾール群の臨床的消化管出血は2.5%の患者、プラセボ群は4.2%でRRは0.58
（ただしこれは2nd outcomeなのでP valueを提示せず）多重比較をしていないので、この値については観察研究の域を出ないとその評価には消極的。
PPI関連合併症（感染症の増加、MIのリスク増加）についても差がなかったと。


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この論文のRCT参加のICを取るプロセスについての記述がいまいちよくわからなかった。
withdrawした後に分析に加えてもいいかを依頼している？
そもそも患者さんはみんなemergency admission to ICUなので、ICUに入室後 15時間程度でRCTがなされている。
この15時間にはPPIはどうしていたんだろうか。


この論文だけで、PPI意味ないよという結論にはならないな。。。SOFAの平均が9というかなり重症な患者群と対象としているので、PPIが患者の予後を改善することはないのかもしれないけど、だからと言って投与が意味がないとは言えないだろう。

でもDiscussionで述べられていたけど、最近のメタアナリシスでもPPI否定的みたいだ。

維持透析患者の心臓手術

1998-2015年の136人の透析患者の開心術の予後の報告
EUROScore Baseで2倍の死亡率であると。
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/14017431.2017.1384565?journalCode=icdv20


透析患者開心術のOutcome review
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3867031/pdf/ivt407.pdf


Heart surgery in patients on chronic dialysis: is there still room for improvement in early and long-term outcome?
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00380-010-0024-1


Heart disease in chronic kidney disease – review of the mechanisms and the role of dialysis access
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29192719


海外は透析のデータが少ない。
そもそも透析と心臓疾患の関連について復習せねば。

脳出血患者におけるトランサミン

今年の5月に出たLancetの論文

Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31033-X/fulltext

頭蓋内出血後のトランサミン使用が予後に影響を与えるかについてのRCT
多施設・多国による大規模RCT

n= 2325人の頭蓋内出血発症した成人患者

トランサミン群：診断時に1gのトランサミンを100mlの生食に溶解し10分かけてdiv。その後1さらに1gのトランサミンを250mlの生食に溶解し8時間かけて投与。
プラセボ群：生食のみをトランサミン群と同様に投与。

primary outcome 発症90日後の身体機能 （modified Rankin scaleで評価）
2nd outcome  day2 day7 のNIHSS、退院or院内死亡

サンプルサイズの決定ではOddsを0.79として2000人と計算した。

結果
死亡退院は16-18%。自宅退院は
90日後のmodified Rankin scaleに差を認めなかったが、day7での死亡率、24時間以内の血腫増大患者数はトランサミン群の方が少なかった。

血腫のサイズという点ではトランサミン群では1.37ml少なかったが、これが機能的予後に与える影響は少ないだろうと。

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最近PCCが使用できる様になったが、ワーファリン内服している患者さんの脳出血でトランサミンとPCCの併用に関する研究は全くない。

FVIIa製剤の脳出血患者への使用のtrialは予後改善をしなかったみたいだ。2008年のNEJM。
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707534

左手のピアニスト

2年前、大阪で勤務していたときに、NHKラジオで知ったワンハンドピアノ。


左手だけで演奏するピアノ演奏曲。

本当に素晴らしい。左手のために作曲された曲は本当に完成されていて

全くワンハンドであるとは思えないくらい深く多彩な音色だ。

もともとバッハのシャコンヌが好きだったのだが、

この左手だけで弾くシャコンヌは中でも一番の好きかもしれない。


大阪にいた時に左手のアーカイブから購入し、いまでも聞いています。

左手のアーカイブ
http://www.lefthandpianomusic.jp

transcatheter mitral valve repair in patients with heart failure

2018年9月のNEJMより。

Transcatheter mitral valve repair in patients with heart failure
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1806640


この論文、かなり注目されているんだろう。Googleアシスタントが mitral valve repairと入れただけで、この論文のリンクを持ってきてくれた。

現在のTranscatheter mitral valve repair の適応基準はEF > 30%であるが、EFの低い患者に対しても内科的治療（薬物療法）と比較して予後を改善するのではないか？というRCT

方法・患者
EFが20-50%でsevere MRのある患者を対象とした。
患者数：614人　介入群 302 対照群 312 に割付。患者の平均年齢は 71%  mean EF は31.3%
NYHAは II 35-42% IIIが54-51%  IVが6.0-10.6
 （RCTではあるが、対照群の方が若干NYHAが高い）
虚血が原因の心不全が60.7%を占めた。

結果
介入群では退院時のエコーで82.3%がMR Iもしくはそれ以下となっていた。
治療開始後1年の入院率は 介入群35.8%に対して対照群では67.5%
１年以内の死亡率は 29.1% vs 46.1%   30日以内死亡のみで見ると介入群2.3% vs 対照群 0.7%

LowEF + MRでは2年以内に2/3の患者が死亡率とされている。
LowEF + MRの患者で、手術はClass 1の適応ではないが、内科的治療 + 手術とTranscatheter mitral valve repairでの比較はどうでしょうか。

Epidural vs IV analgesia in Laparoscopic colectomy and gastrectomy

新しく来た外科の先生たちが色々と楽しいので、今まであまり気にしていなかったことを調べてみた。

Epi : 硬膜外麻酔

腹腔鏡の場合、下部内蔵手術はEpi要らないが、上部はいるでしょ！
下部内蔵手術でも臍部の小切開が大きい術者の場合はEpiがあったほうがいいでしょ！
というのが今までの経験上と周りの麻酔科医の先生との一致した意見だったのだが...
本当のところはどうでしょうか。


<腹腔鏡下下部内蔵手術>

Surg Today. 2017 Feb;47(2):174-181. doi: 10.1007/s00595-016-1356-y. Epub 2016 May 19.
Postoperative analgesia using fentanyl plus celecoxib versus epidural anesthesia after laparoscopic colon resection.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27194126

北海道大学消化器外科からの報告137人の後ろ向き研究。EpiとIV Fentanyl+NSAIDSで術後鎮痛ではIV fentanylの方が痛みが少なかった、手術室の滞在時間はIV Fentanylの方が短かったと。PONVはどうやねん。

Br J Anaesth. 2012 Aug;109(2):185-90. doi: 10.1093/bja/aes106. Epub 2012 Apr 23.
Retrospective analysis of the effect of postoperative analgesia on survival in patients after laparoscopic resection of colorectal cancer.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22525284

イギリスから。後ろ向き。IV PCAで使用する麻薬が癌発生に関与する免疫機能の抑制等に関係するのではという点から、術後疼痛と患者の生存年の関連を調べた。
epidural=107, spinal=144, and PCA=173
spinalが結構多くて驚く。Overall survival, disease-free survivalには差を認めなかったが、Epi群の入院期間は有意に長かったと。

JAMA Surg. 2014 Feb;149(2):130-6. doi: 10.1001/jamasurg.2013.3186.
Epidural analgesia in laparoscopic colorectal surgery: a nationwide analysis of use and outcomes.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24336894

アメリカの全国調査。アメリカの医療はかなり独自路線を歩んでいるが、こういう全国規模の調査をきちんと論文しているのはすごいなと思う。
9年間での191576 症例(laparoscopic colorectal procedures)を対象。
アメリカではラパコロンに対してEpiを入れているのは2.41%のみ

Epiを入れると入院期間が長く、入院費用も高くなるが、合併症については差はないと。

Epidural analgesia did not affect the incidence of respiratory failure, pneumonia, anastomotic leak, ileus, or urinary retention.

Hepatogastroenterology. 2014 Jul-Aug;61(133):1213-9.

Thoracic epidural analgesia (TEA) vs. patient controlled analgesia (PCA) in laparoscopic colectomy: a meta-analysis.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25436285

メタアナリシス

7つのRCTを評価したところ、Epi vs IV PCAで、入院期間、消化管機能には差を認めなかったと。IV PCA 群では嘔気、嘔吐が有意に多かったがその他の合併症では差を認めなかった。

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教科書・成書

今手元にある、「手術後鎮痛のすべて」文光堂　2013年より

腹腔鏡の手術では開腹と比較して術後1-4時間程度までは痛みが強いが、その後は開腹の方が痛みが強い。日本でのアンケート調査による下部腹腔鏡でのEpiの使用は59%程度。

IVPCAのみだと術直後の痛みは取れないことが多いため、局所麻酔使用が有効である。

局所麻酔を術野で使用する場合は気腹前or直後の方が効果がある。

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<腹腔鏡下上部内蔵手術>

論文少ない。

Acta Med Okayama. 2018 Feb;72(1):95-98. doi: 10.18926/AMO/55671.

Randomized Controlled Trial of Epidural versus Patient-controlled Intravenous Analgesia for Postoperative Pain Control after Laparoscopic Gastrectomy.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29463947

岡山大学からの研究プロトコル。今研究中。

Surg Endosc. 2017 Nov;31(11):4688-4696. doi: 10.1007/s00464-017-5537-6. Epub 2017 Apr 7.

Comparison of the effects of patient-controlled epidural and intravenous analgesia on postoperative bowel function after laparoscopic gastrectomy: a prospective randomized study.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28389801

86人の患者のRCTでEpiとIVPCA比較している。術後1時間の疼痛はEpiの方が少なく、また術後のOpioidの使用量も少なかったと。

韓国延世大学。

病院外心肺停止における挿管と生存率、神経学的予後 Out of hospital cardiac arrest

マスク換気と挿管でどちらが有効であったかのRCT
フランスとベルギーでの報告。
Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2673550


これは日本のHasegawa先生がまとめた論文
Regional variability in survival outcomes of out-of-hospital cardiac arrest: the All-Japan Utstein Registry.
Resuscitation. 2013 Aug;84(8):1099-107. doi: 10.1016/j.resuscitation.2013.03.007. Epub 2013 Mar 14.
生存率、神経学的予後に地域差があるという結論。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23499636


Circulationの2015年の report ( まだ読んでいない）
Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update of the Utstein Resuscitation Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of Asia); and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation.
Circulation. 2015 Sep 29;132(13):1286-300. doi: 10.1161/CIR.0000000000000144. Epub 2014 Nov 11.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25391522