Kounis 症候群
アレルギー反応から冠動脈狭窄をきたし、重症では心筋梗塞および心停止となる症候群。
病態として、冠動脈に存在する肥満細胞に対して、アレルギー反応により脱顆粒が起こる。この結果ヒスタミンが強い血管収縮を起こし、さらにもともと存在したplaqueにびらんが形成されてplaque破綻を起こすというもの。
1991年に初めて報告された。
type 1 もともとCADを持たない患者で冠動脈攣縮が起こった状態
type 2 CADを有する患者の冠動脈攣縮およびplaque破綻。
type 3 ステント留置された患者のステント内血栓誘発による冠動脈閉塞
治療として確立されたものはなく、ACSの治療に準じる。
周術期の報告が多い。
シプロフロキサシンによるアレルギー反応後のKounis 症候群の報告
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27865673
アンピシリン/スルバクタムによるアレルギー反応後の報告 10分後に起きている。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27872436
たこつぼとの鑑別にKounisも行おうとするcomment
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27842950
ここ数日のアメリカの政治に衝撃を受けている。
先制攻撃で相手を面食らわしてビジネスを行うというのが、もともとの彼のビジネススタイルだったというが、これが国際社会でも通用すると思っているのだろうか。
2017/01/29
帝王切開の昇圧でNorepineohrineを使用するか？
Anesthesiology 2015 に乗っていた論文 香港から。
Randomized double-blinded comparison of norepinephrine and phenylephrine for maintenance of blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25635593
Anesthesiology. 2015 Apr;122(4):736-45.
C/Sで spinal を行った際の血圧低下に対しては、ネオシネジン（フェニレフリン）を使用することが推奨されているが、反応性の徐脈およびそれにともなうCOの低下を認めることがある。ノルアドレナリンを使用することで、この徐脈とCO低下を抑制できるのではないか？という仮説のもの、フェニレフリンとノルアドレナリン(NAD)とのRCTを実施。
患者は104人のASA 1.2 の妊産婦 体重 50-100kgであること、身長140-180cmであることとした。血圧は非観血で児娩出まで1分ごとに、COについては suprasternal Dopplerを使用して5分ごとに測定。
投与濃度は以下とした。
フェニレフリン濃度 0.1mg/ml
ノルアドレナリン濃度 0.005mg/ml 力価が20倍であるとの論文より算出
結果、HRはNAD群の方が高く、COもNAD群の方が高かった。SVRはフェニレフリン群の方が高かった。臍帯血のガス分析結果では、NAD群でGluが高かったが、薬剤の血中濃度には差を認めなかった。
NADの方がβに対するアゴニストもあるため、HRも維持でき、COもkeepできる。
胎盤も通過せず、ネオシネジンよりもいいとのこと。
しかし、末梢からNADを投与するのはみんな抵抗があるのだろうか。
薄い量であれば、最近抵抗がないが、C/Sでルーチンに使用するには敷居が高い。
心疾患を持っている妊婦さんであれば、フェニレフリンよりもNADの方がいいかもしれない。
2017/01/15
CABGでのトランサミン
NEJMより。CABGでのトランサミンの効果および弊害についての研究論文。
多国他施設共同研究。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27774838
n = 4632で、CABGを受ける患者に対して、トランサミン vs プラセボの割り付けを行ったRCT
血栓性の合併症イベントは増えず、輸血量、および出血による再手術の頻度は減少した。
手術の内訳では、96-97%がon pump CABGで行われている。
やはり日本は特殊なのかもしれない。
OPCABGでも同じ結果となるだろうか。
2016年 NEJMの周術期アスピリン内服継続に関する論文
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26933848
2016/12/05
心筋保護法テキストブック
虚血再灌流障害の生理学的機序とか、心筋保護の歴史が特に。
今では stone heartなんて本当にみない。
（stone heartの定義は不可逆的心筋の機能不全であり、気絶心筋のようにカテコラミンで改善するものではない）
でも心筋保護がうまくはいっていなくて、
ポンプ離脱になったらと考えると恐ろしい。
2016/10/23
2016/10/03
BiVADとなるリスク因子
2007年の論文。 2007年だと約10年も前になってしまうのだ。。。
要するに過去の論文。もちろん参考・引用論文としては読まなければならないのだけど。
Risk score derived from pre-operative data analysis predicts the need for biventricular mechanical circulatory support.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059108
ペンシルバニア大学で1995年から2007年に補助人口心臓装着術をうけた患者266名のうち、
BiVAD の患者 99名とLVADのみの患者167名の術前のエコー、Lab/Data、カテ初見より
BiVAD装着となるリスク因子を特定することを目的とした後ろ向き研究
過去の文献から見つかったリスク因子25個を単変量解析し、有意差の出たものについて、多変量解析を行ったところ、
CI < 2.2
RV stroke work index < 0.25 RVSWI = (meanPAP - CVP) * SVI
重度の右室不全 （エコーによる術前評価、none mild moderate severe の4段階)
術前のCr > 1.9
心臓手術歴
SBP < 96
以上の6項目がBiVAD装着のリスク因子として検出された。
各項目を重み付けしたスコアリングを行うことで、BiVADとなる患者を手術前に特定し、LVAD装着後にRVADをまた入れにくるという事態（こうなると予後が悪い）を避けることができるのではないかと提言している。
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昔はBiVAD率が高かった！という印象。27%はかなり高い。266名の疾患の内訳の記載がないのでわからないが、予想できるのは、NOや薬剤の使用によってBiVADとなる率は現在はかなり減っているだろう。
10年前なので、使用されているVADの種類が現在とはかなり異なる。
HeartMate XVE が最も多く、今最も使用されているHeartMateIIは6人しかいない。
limitationにも書いてあったが、LVAD挿入後状態があまりにも悪化し、BiVADまで到達しなかった症例もLVADのみに含まれているため、LVAD群の重症度はやや重く見られてしまっている。こういうデータはどう処理するのがいいんだろうか。
除外するべきではなかったのか？
この論文には載っていないが、BiVAD症例でRVADを離脱できた人はどのくらいいるんだろうか。気になる。
2015年のこのreviewも読むこと。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26232775
2016/09/22
SOFA scoreと補助人工心臓植え込み術後の予後の関係
Severity of end-organ damage as a predictor of outcomes after implantation of left ventricular assist device.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25493459
ASAIO J. 2015 Mar-Apr;61(2):127-32.
アメリカからの報告。
97名のLVAD埋め込み術（HeartMate IIもしくは HeartWare)を施行した患者の術前のSOFAが予後と相関するか？を調べた研究。
まずSOFA scoreが有用か？を ROC曲線を用いて検証。
Outcomeは術後1, 3, 6, 9ヶ月、1年、2年後のそれぞれ死亡率、入院日数、合併症の発生率
患者群の平均年齢は59.9歳、BTT/DTは55/42 (日本ではDTはないが、アメリカでは平均的な割合だろう）。
INTERMACSとSOFAは関連しており、INTERMACS 1の患者(16人)の平均SOFA score は6.5 ± 4.18 INTERMACS 2-6の患者のSOFAは4.23±2.3であった。
全体の30日死亡率は10.1％。短期生存者と死亡者でのSOFAに有意差を認めなかった。4.50 vs 5.56 p=0.178 30日死亡率におけるSOFAの感度・特異度をとったROC分析ではAUCは0.667 p=0.024であった。
長期予後（1年死亡率）とSOFAの関連では生存者と死亡者で有意差を認めた。 3.67 vs 6.60 p=0.002 AUCは0.715 p=0.002であった。
合併症（消化管出血、感染、TIA、ポンプ交換）の発生率については術前のSOFAとの関連は見出せなかった。
結論としては長期予後とSOFAは関連があると。
ガイドラインでもNYHA IIIbといったより心不全が軽い状態の時にVAD装着を行った方がよいとされており、SOFA scoreも今後LVAD装着のタイミングを計る指標の一つとなるだろう
と。
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