Is perioperative Bridging therapy unnecessary in Afib?

今週のNEJMに周術期の論文が載っていた。
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1501035

慢性心房細動のためにワーファリンを内服している患者で、周術期のヘパリンへの
橋渡し療法（切り替え）が必要かのRCT。
結論としてはヘパリンへの切り替えを行わない群の非劣性が示せたとのこと。

n=1884 。ワーファリンは手術５日前にやめてdalteparinを１日２回皮下注射。これも24時間前に中止という方法。

欧米系の人種は東南アジア人種と比べて血栓ができやすいとよく言われているが、そういった人たちで非劣性だったということは、日本人でもやらなくていい気もする。
たまにだが、ヘパリンのコントロールに難渋し脳出血を起こしたといった報告もみる。
患者さんも手術前に３日間以上も点滴棒と一緒に生活するのはいやだろう。


この研究もlimitationもあることだし、ガイドラインが変わらないとそうすぐには変わらないだろうけど。

advanced PTEeXAM 合格

合格〜
やった〜！！

合格ラインぎりぎりでしたが。。。（汗）　

いろんな方が書いていますが、
（試験の印象）
1) JB-POTよりかなり簡単。
2) 問題文はそんなに長くない。単純なことを訊かれていることが多い。
3) 基礎がよくでるというひとが多い気がしたが、
　実際はまんべんなく出ている。むしろJB-POTの方が基礎が多かったような…
　PTEeXAMはビデオ問題が多い印象。
4) ビデオ問題は何回でも観れる。見すぎていると時間が過ぎてしまうので注意。
　わかる問題はすぐわかるし、わからない（知らない）問題はすぐにすっ飛ばす。

（会場について）
5) 東京はソラシティで受験。地下１階にファミマがある。
6) ９時に集合だが、一人一人セキュリティチェックが厳しいので、すぐには
受けられない。だいぶ待たされる。
7) 始めの15分のチュートリアルはすべてすっ飛ばして休憩時間に加味した方がいい。
　（これはこの手の試験、USMLEとかでも定石）
8) 試験は2015年の時点では 5時間。
9) 試験は７月だが、会場は非常に寒いので、女性は羽織ものを持っていた方がいい。
10) お腹も空くので、チョコとか、おにぎりとか持っていくといい。

（試験対策）
11) いわゆる「赤本」と「青本」をやったら受かるのではないかと思う。
「赤本」：周術期経食道エコー図　ISBN-13: 978-4880038599
「青本」：Clinical Manual and Review of Transesophageal Echocardiography, Second Edition
　　ISBN-13: 978-0071638074

コンカーシリーズは私は１回もやりませんでした。紫本はJB-POTの時はしっかり読んだけど、今回は読まなかった…

(結果とその後）
12) 結果はメールで送られてくる。1−2ヶ月後と言われていて本当に8月末にやってきた。
アメリカでこの資格を使いたい人は登録する必要があるのだが(JBPOTの1万円はらった登録と同じものがある）、日本で働く限りは登録しなくてもok。登録しなくても合格通知は郵送で送られてきた。

また受験される方の参考になれば幸いです。
　

１０万円も払ったので、本当に受かってよかった。

Effects of cell saver autologous blood transfusion

自己血回収装置の議論
そんなのとっくに結論がでた話だと思っていたのだが…

cell sever血の術中の使い方 review　A&A 2009年
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19608798

OPCABG/on pump * cell sever/ not の2*2で出血などの合併症や輸血量を比較したRCT
やっぱり cell severを使ったほうがよいとの結論
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16829083

ヘパリンが入っている（？ほとんど入っていないが）cell sever血は凝固しにくくなるのか？
OPCABG+cellSever vs OPCABG only vs on pump   on pump以外は変わらないと。
http://biomed.papers.upol.cz/pdfs/bio/2015/01/20.pdf

adequate HbA1c of elderly DM patients

高齢者の糖尿病のHbA1cの目標、血糖コントロールの目標はいくつにすればよいのか？
日本麻酔学会ではHbA1c > 8.0を困難症例として決めているが、これも変わっていくのだろうか。

・  高齢者糖尿病の高齢者とは？
一般的な高齢者の定義は65歳であるが、75歳以上とする説も。糖尿病患者では腎機能低下やADL低下、認知機能低下が75歳から著しくなるため(1)。

・  高齢者糖尿病の特徴

食後に高血糖を起こしやすい。
またこの食後高血糖が若年者に比べてHbA1cに大きな影響を与える。

低血糖も起こしやすい。低血糖の頻度は認知機機能低下と相関している(5)。また高齢者は低血糖の自律神経症状が出現しにくい。さらに腎機能が低下傾向にあるため薬物の副作用がでやすく、低血糖を助長する。

HbA1cが低すぎても脳卒中の発生頻度や死亡率は上昇する(2)。

死亡率は HbA1c 6.0-9.0で最も低かったとする報告がある(6)。

・  高齢者糖尿病の血糖管理目標

2013年のガイドライン(3)では

	目標HbA1c	目標空腹時血糖
低リスク高齢者	7.4未満	110mg/dl未満
高リスク高齢者	8.4未満	140mg/dl未満

高リスク高齢者とは：認知機能低下のある高齢者

認知機能低下のある高齢者ではHbA1c 7.9~8.9%がよいとする説もある。

参考文献）

1)     「高齢者の糖尿病治療」医学のあゆみ 2015 vol.252 no.5 537-543

2)     「高齢者糖尿病における血糖管理のありかた」月間糖尿病 2013 vol.5 no.4 12-14

3)     日本糖尿病学会「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013」

(http://www.jds.or.jp/modules/publication/?content_id=4 よりダウンロード可能)

4)     日本老年医学会「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」

(http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/info/topics/pdf/20150401_01_01.pdfよりダウンロード可能)

5)     JAMA. 2009 Apr 15;301(15):1565-72

6)   Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1329-36.　

あと１年以内に新しいガイドラインが出る様子。

大血管手術と凝固障害

いろいろな文献からとりとめもなくメモ

解離性大動脈瘤や慢性大動脈解離では、慢性的に凝固因子が消費されており、5.7%で消費性凝固障害をきたしている。しかしこの論文1967年にだされて以降、特に新しく発表されているような関連論文がない。
人工弁に関しては大動脈弁位より僧帽弁位に置換されたものの方が血栓の発生率が2-3倍高い。

INTENSIVIST 2015 Vol.7 No.2

ECMO使用中でもVII因子製剤は問題なく使用でき、出血を止めることができたとのこと。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25908783

one lung ventilationではI:E 1:1がよいとの論文。 2012年だけど。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23194211

Anesthesia of tracheobronchial foreign bodies

小児の気管異物の麻酔について
自発呼吸がよいのか、それとも調節呼吸がよいのか、
TIVAがよいのか、それとも吸入麻酔薬がよいのか？

今の自分の技量からすると、調節呼吸で吸入麻酔薬を使用する。より安全で確実。

調節呼吸がよいか、自発呼吸がよいかのメタアナリシス
結局差はないとの結論だが、調節呼吸の方が管理はしやすい。
慣れてなければ安全だと思う。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24975102


A&Aに小児の気管異物のreviewが出ていた。2010年とちょっと古いけど。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20802055

30編の論文のレビュー。27編がretrospective、3編がprospectiveに解析されており、合計患者数は12979人。
頻度：患者は3歳以下に多く、ほとんどの論文で平均年齢は1~2歳の間であった。誤飲物質の多く(81%)は天然物（ナッツ、ひまわりの種、スイカの種など）であり、続いて歯の誤飲であった。トルコではスカーフのピンの報告が多い。誤飲された物質の88%が気管支まで到達しており、52%が右気管支、33%が左気管支であった。
症状：咳、呼吸不全、ウィーズ、チアノーゼ、stridorであるが、感度・特異度ともに優れている指標はない（咳は感度が高いが特異度低い。チアノーゼやstridorは特異度高いが感度低い）。目撃者がいない場合は診断までに時間がかかることもある。
胸部Xp・CT：Xpで異物が確認できたのは11%にとどまり、患者の17%ではXp所見がなかった。気管異物のXp所見の典型的なものは局所の肺気腫、air trapping像、無気肺、浸潤影、縦隔偏移である。7編の論文では気胸、縦隔気腫の報告があった。Xpでは異物の発見に至らないことがあり、胸部CTの有用性が取り上げられている。胸部CTでは第6-7気管支分岐まで判別することが可能であり、異物の位置確認に役立つ。しかし、Xpの被曝量が0.1mSvであるのに対してCTは7mSvの被曝となり、コストやアクセスの問題からも使用は限られる。CTから再構成したvirtual bronchscopyで異物がなければ、異物の可能性は低く気管支鏡を行わないことを推奨する論文もある。
治療：ほとんどの論文で硬性気管支鏡が治療として用いられていたが、4編で気管支ファイバーも用いられていた。硬性気管支鏡を使用する場合は患者は全身麻酔を行う必要があるが、気管支ファイバーを指標する場合は鎮静のみもしくはバランス麻酔で行えると報告されている。硬性気管支鏡を使用する治療において、自発呼吸を残して行うと低酸素をおこしやすいとの報告がある。予防的抗菌薬の投与についての結論は出ていない。
硬性気管支鏡と気管支ファイバーの使い分けについては、硬性気管支鏡の方が挿入できる器具が多く、多くの施設で使用されている。しかし硬性気管支鏡と比較して気管支ファイバーは合併症が少ない。気管支ファイバーでの異物除去の成功率は91.3%であったとする報告もある。結論としては、急性の窒息所見、Xp上で確認できる異物の存在、閉塞性肺気腫像など、確実に気管支異物がある場合にのみ硬性気管支鏡を使用すべきであるとしている。
治療合併症：主要合併症は喉頭浮腫、気管支攣縮(気管切開、再挿管を必要とした報告もあった）、気胸、縦隔気腫、心停止、低酸素による脳損傷等があり、全体の0.96%でが発生していた。心停止は11症例が報告されており、麻酔導入中の低酸素(1症例)、気管支鏡操作中の低酸素(5症例)、出血(2症例)、原因不明(5症例)であった。その他の合併症として感染、気管支鏡による除去困難による気管切開、出血であった。死亡率は0.21-0.88%と報告されている。
麻酔管理：術前評価として、異物誤飲の時期(時間がたつほど気道浮腫、感染により摘出がより困難となる)、最終食事摂取時間を評価する。しかし手術のタイミングについては、患者の状態が安定している場合は、日中(定時の手術時間)まで遅らせても死亡率や合併症の発生頻度は増えなかったとの報告もあり、緊急性については個々の症例で検討が必要である。
麻酔に関わる大きな問題は３つあり、①導入方法、②気管支鏡使用時の呼吸管理、③麻酔維持の方法である。
①導入方法：導入方法は異物が気管支の完全閉塞であるか、部分閉塞であるかで異なる。部分閉塞の場合は陽圧換気により異物が移動する可能性が考えられるため、自発を残しての導入がよいとされており、多くの麻酔科医が異物が気管支にある場合は吸入麻酔薬によるを好んでいた。IVでの導入でも自発を残すことは可能であるが、今回の論文では少なかった。
②呼吸管理：自発呼吸は近位部の異物除去には適しているが人工呼吸とした方が無呼吸時間を少なくできる傾向にあった。自発呼吸と人工呼吸では合併症発生率に差はないとする論文と、人工呼吸の方がより効果的であったとする論文があり、結論はでていない。jet ventilationを正常気管支の方に使用することで低酸素のリスクを減らすことができる。
③麻酔維持の方法：昔から用いられていたのは吸入麻酔薬であり、小児麻酔においてはTIVAよりも普及している。TIVAで自発呼吸を残して行う方法としては、プロポフォール 200-400γとレミフェンタニル 0.05-0.2γにリドカイン1mg/kgの声帯への直接投与が紹介されている。また3歳以下の小児ではさらにレミフェンタニルの量を増やしても自発呼吸が残るとされている。TIVAでの麻酔の利点は呼吸状態に左右されず麻酔深度を維持できるところであるが、吸入麻酔と比較して体動が多いこと、また喉頭痙攣の発生頻度が多いことが挙げられる。
異物除去後は浮腫とガス交換機能に注意を払いながら覚醒する。
気管支ファイバーを用いた除去では鎮静で行うこともある。アトロピン0.01-0.02mg/kgとドルミカム0.1-0.15mg/kgの筋注により約1000人の患者に気管支ファイバーで異物除去を行ったとの報告もある。全身麻酔で行う場合、4.5mm以上のチューブサイズであれば3.6mmの気管支ファイバーを通すことが可能である。LMAの場合はsize 2以上で可能である。




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土日に東京麻酔専門医会のリフレッシャーセミナーにでて、
今日はNBEのPTEExamを受けてきた。
欲張りすぎだな。　

PTEExamは Clinical Manual and Review of Transesophageal Echocardiography, Second Edition　という青い本だけをひたすらやれば受かると感じた。
Chapter 15までしかできなかった…

リフレッシャーセミナーは昨年より今年の方が良かった。面白かった。

NEJM より 最近の論文幾つか。

最近 NEJMを読んでない。
初期研修医の頃の方が忙しかったのに読んでた。
Case reportが好きだっただけだけど。　

せめて麻酔に関連するもの、集中治療に関するものは読もう。

ICU患者で総カロリー必要量の40-60%の栄養を投与した群（タンパク含まず）と70-100%量を投与した群では、死亡率に差を認めなかった。またICU滞在率や下痢などの副作用の発生頻度も変わらなかった。n=894
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1502826


呼吸不全患者に対するnasal high flowについて　nasal high flow群、標準酸素投与群、NPPV装着群で再挿管率は変わらなかったと。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1503326


何年も前からある議論だが、輸血する血液は新鮮な方がいいのか？という話。
ICU入室中の患者では90日死亡率に差を認めなかったとのこと。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500704