Anesthesia training in Cardiac anesthesia

心臓麻酔の教育方法についてのReviewが掲載されていた。興味深い。
Anesthesia Residency Training in Cardiac Anesthesia: Development of a Model Curricula and Educational Resources: The Anesthesia Toolbox.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Apr;32(2):621-630. doi: 10.1053/j.jvca.2017.11.040. Epub 2017 Nov 23.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29306616

アメリカにおける麻酔科レジデンシー（日本の後期研修医制度）は3年。
この3年の中で心臓麻酔の教育期間は2-3ヶ月である。
労働時間規則によって実際に働ける時間は少なく、また心臓麻酔についての標準的な教育手段がない点が問題だと指摘している。

このReviewでは心臓麻酔の教育方法についていくつかの機関と大学病院での方法を紹介している。

1) ACGME
Subspeciality of cardiothoracic anesthesia:
 2 months rotations, more than 20 patients with cardiac disease (half of them require CPB)
Core competency skill:
 Patient evaluation
 Anesthetic plan and conduct
 Management of perianesthetic complications
 Crisis management

2) OpenAneth
心臓麻酔のカリキュラムを提供している。
http://www.openanesthesia.org/subspecialty/cardiac-anesthesia/

3) PTEeXAM
National Board of Echocardiography の提供するTEEの試験。
http://echoboards.org/EchoBoards/certs/Advanced_PTEeXAM_/EchoBoards/Content/Advanced_PTEeXAM_.aspx
これをマスターすることでTEEと心臓手術の知識をえることができると。
受験したが拙い英語で受けた試験で私にとっては全く身につかなかった。
一応合格したが、母国語で勉強したほうが理解が深まると感じるきっかけとなった。

4) The Anesthesia ToolBox
オレゴン大学が提供しているそう。
65 programsを提供。米国の病院では心臓麻酔の研修にこのプログラムを使用しているところもある。論文のtable 9 参照（これ使えそう！）

5) Univ. of Tronto
心臓麻酔で有名なトロント大学のHP
http://pie.med.utoronto.ca/CA/index.htm
シミュレーションなどもできる。

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自分の研修時代を振り返っても、心臓麻酔を体系的に学ぶ機会はなく、
むしろそれぞれの上の先生が、自分のやり方を主張していて、
それを覚えるだけで（何が良いのかもわからず）終わっていた。
結局自分が一人で麻酔をするようになって、人工心肺をうごかすMEさんと直接会話を
するようになって初めて心臓麻酔について少しわかったような...

自分もまだまだ勉強しなければならないが、後輩たちがもう少し体系的に
心臓麻酔について学ぶことができるようになればいいなと思う。

TOEFL pretest score 87

My first TOEFL pretest sore

R 27  L 20  S  20 W 20   total 87

Not so bad, but not so good. My goal is 100 out of 120
Many people said the score of a pretest is higher than the TOEFL test.

Tomorrow, I'm going to take my first TOEFL.  I hope I don't get a miserable score.

Lactate after cardiac surgery

Prognostic Value of Hyperlactatemia and Lactate Clearance After Mitral Valve Surgery.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Apr;32(2):636-643.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29129343


NYより。
乳酸値は敗血症の診断、予後を規定する重要な因子であり、ICUにおける治療継続or終末ケアの決定の重要な指針になると報告されているが、心臓手術においては特に予後を規定する因子にはならない、という報告。

917人のMVPもしくはMVRを受けた患者に対してICU入室後24時間いないの乳酸値の推移と30日死亡率、MACEについて後ろ向きに調べたという研究。

結果 71.8%で乳酸値は2mmol/L以上に上昇していたが、そのうち85%では24時間以内に正常化した。30日死亡率は2.29%で乳酸値 7mmol/L以上であること、24時間以上乳酸値が上昇していることが死亡率と関連していたとの報告。

確かにcut offは2mmol/Lではないというのは妥当な気がする。

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先日当直をしていたら、MICS-MVP後の患者さんの乳酸値がいきなり24mg/dl(2.6mmol/L)と上昇、足の拍動も良好でお腹も全く問題なさそうと思っていたら、24時間後には低下した。
24時間以内に上昇している乳酸値は何を反映しているんだろうか。
CPB中の低灌流、エピネフリンの使用は確かにLactateを上昇させるが、この論文の患者でそのようなカテコラミンの大量使用や低灌流はなかったとしている。

Lactate clearance が乳酸値そのものよりもより鋭敏な指標のようだが、論文によって計算方法が違う?

参考：
ICU入室患者全体における重症高乳酸血症(>10mmol/L)と死亡率がどの程度関連しているのかを調べた後ろ向き研究
https://mmarico.blogspot.jp/2017/07/icu.html

CAT study
https://mmarico.blogspot.jp/2013/12/cat-study-epinechrine-vs-norepinephrine.html

Steroid for Septic patients

NEJMより。
ステロイドは敗血症性ショックの患者に有用か？ RCT
患者数が3800人... しかもRCI。研究デザインは極めてシンプル。

Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1705835

P：敗血症性ショックの患者
I： ハイドロコルチゾン 200mg/dayを7日間投与。
C : プラセボ
O：90日以内の死亡率。

しかし死亡率全く変わらないという結論。 27% vs 28%。
ショックからの離脱はステロイド投与群の方がわずかに早く、人工呼吸器依存期間も短かったが、primary outcomeである90日死亡率は変わらないと。

ルーチンのステロイド投与はこれから先も否定的。
でも副腎不全等を起こしている患者には必要なことは間違いないが...

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NEJMのpodcastを1ヶ月分くらいまとめて聞いた。Case reportでタコツボ心筋症の話があったりと色々と面白かった。

基本に磨かれ...

昨年から三越前駅で降りると目にする広告、バレリーナ・オニール八菜さんのポスター。

三越伊勢丹の2017-2018の企業テーマらしい。

http://this-is-japan.jp


毎週三越前を通るのだが、この広告を見るたびに気が引き締まる。

基本を磨くこと、全てのことに通じる。

体幹ブロック メモ

先日、ブロックの勉強会に参加してとても勉強になった。

RSB: Rectus Sheath Block
QLB: Quadratus Lumborum Block


Overview
・全てのブロックは座って行うべき。

RBS
・Th6から効果あり。
・RBブロックの場合はRBの鞘の上(腹直筋とRectus Sheathの間）に投与。
・理論的には恥骨付近まで効果を持たせることができるが、Rectus Sheathが臍の下では腹直筋の後鞘に行かないため、効果が不十分になることがある。
・AAAのブロックの場合は6箇所（左右3箇所づつ）へ。4箇所でOKな場合も。
この動画がRBSとTAPのアプローチの違いとして一番わかりやすかった。
https://www.youtube.com/watch?v=f_nLAimVagE


TAP
・TAP ブロックで確実なのはTh 7から。
・側方TAPよりも肋骨弓下斜角TAPの方が効果があるとの報告も。
Sensory Assessment and Regression Rate of Bilateral Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plane Block in Volunteers.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29278604
20人の健康なボランティアを対象に肋骨弓下斜角TAPを行なってその広がり、効果範囲をみたもの。

・高齢者で筋肉の層がわかりにくい場合は最も暗い（黒い）層が腹横筋。外腹斜筋と内腹斜筋はエコーをスライドさせると、それぞれ違う方向に筋繊維が動くことが確認できる。

QLB
・Anteriorアプローチ以外は仰臥位で可能。
・ただし、太っている患者さんではお肉を持ち上げてもらうことも必要。
・コンベックスプローべで行なった方がQLの筋肉が黒く見えてやりやすい。
・QLBもTh 7から。慣れたらTAPより簡単かも。
・QLBは下肢神経にまで影響が及ぶことがあるので、量はTAPより少なめ。



年を取っても、体系的に勉強することの大切さを感じる。

麻酔科医の引き継ぎが予後に及ぼす影響

JAMAの論文
Association Between Handover of Anesthesia Care and Adverse Postoperative Outcomes Among Patients Undergoing Major Surgery

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2668348?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert&utm_term=alsomay&utm_content=olf-sidebar&redirect=true

カナダの州データを使った論文。
オンタリオ州で2009年から2015年の間に手術を18歳以上の患者（手術時間は2時間以上）を対象とした後ろ向き研究。
primary outcome: all cause of death, hospital readmission, major postoperative complications

313,066人が対象。 72%の手術が予定手術
麻酔科医の交代があった患者は1.9%。　
交代があったグループについては手術時間は長かった。
propensity scoreを用いて調整した後のoutcomeでも死亡率、主要合併症は麻酔科医が交代した群で高くなっていた。再入院率と30日以内の再手術率に差はなかった。

そもそも麻酔科医の交代は1.9%はかなり少ないように思う。