Non cardiac surgery after PCI

PCI後に非心臓手術を受ける患者さんというのは結構多いものだと感じる。

周術期に関して論じる前に、昨今PCI後の抗血小板療法及び抗凝固療法のガイドラインが
大きく変わっている。


WOEST trial
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415013
 2013年にLancetに登録されたstudy PCI後の患者にDAPT vs DAPTプラス抗凝固療法を加えた3剤療法で比較し、3剤療法がMACEの発生を抑えるか？をみたRCT。
結果MACEの発生率は変わらなかったが、出血イベントが増えた。
この結果、DAPTがもっとも良いとの方向ができた。

PIONEER AF-PCI ClinicalTrials
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611594#t=abstract
しかし、Afibがある場合は抗凝固療法の方が脳梗塞の発生が抑えられることは既知のことであり、ではAfibがあってPCIを行なった場合はどのような治療が良いのか？
ということで2016年にNEJMにそのトライアルの結果が出た。
DAPT + リバロキサバン vs DAPT + ワーファリン　での比較で DAPT + リバロキサバンの方が出血イベントが少なかったと。
ワーファリンとNOACの単剤比較でもNOACの方が出血イベントが少ないのだから、まあ妥当結果な気がする。しかしNOAC については脳出血イベントは減るが、消化管出血イベントは増えるのか...?

そして2016年、AHAからPCI後のDAPTの継続推奨期間についての改訂が出た。
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404
2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines
非心臓手術を受ける患者では、DESで最低3ヶ月、BMSで最低1ヶ月となり、DESでかなり短くなった。


今回読んだ論文はPCI後に3剤併用療法中に非心臓手術を受けた場合のMACE及び出血イベントがDAPTのみの患者と比べてどうであったか？というもの。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27734083
World J Surg. 2017 Feb;41(2):423-432. doi: 10.1007/s00268-016-3725-5.
Triple Antithrombotic Therapy and Outcomes in Post-PCI Patients Undergoing Non-cardiac Surgery.
すごいマイナーな雑誌なきもするけど、内容は面白かった。PCI後の患者で3剤併用療法をしているのは、5%程度だったとの疫学も。
                     Triple群　　DAPT群
MACE            11.3%            4.9%
bleeding          27.4%           13.2%
   event
Triple群の劣性である。

今後はどの組み合わせになるかわからないが、今後手術を受けるにあたってどんな抗血栓薬をどの期間飲んで来るかについては、ちょっと流動しそうだ。

brain injury and Extubation

ASA in Boston

Severe brain injuryの患者では手術室で抜管しないことが多いが、抜管をトライできる場合は
トライした方が良い。
しかし脳卒中を起こした患者の37%が再挿管されているとの報告もある。
では抜管の成功条件はなんであろうか？

Anesthesiology. 2017 Aug;127(2):338-346. doi: 10.1097/ALN.0000000000001725.
Extubation Success Prediction in a Multicentric Cohort of Patients with Severe Brain Injury.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28640020

In the multivariate analysis, four features were associated with success the day of extubation: age less than 40 yr, visual pursuit, swallowing attempts, and a Glasgow coma score greater than 10. In the score, each item counted as one. A score of 3 or greater was associated with 90% extubation success.

この因子を抜管の条件とするのはちょっと問題があるが、因子としては面白い。

また、今年Trauma brain injuryの新しいガイドラインが出たようで、そのreviewが
面白かった。
https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf

自分が前に書いたこの記事も参考
https://mmarico.blogspot.jp/2013/10/unplanned-reintubation.html

The type of anesthesia for TAVI

以前にTAVIの麻酔方法の世界分布（といっても欧米のみ）の論文があったが、ギリシャからreview論文があった。

Cardio-anesthesiology considerations for the trans-catheter aortic valve implantation (TAVI) procedure.
Hellenic J Cardiol. 2016 Nov - Dec;57(6):401-406. doi: 10.1016/j.hjc.2016.10.001. Epub 2016 Oct 6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=28375080

アテネ大学からのreview article
reviewというか、エッセイのような...
2009年から2016年までに400件のTAVIをおこなっており、当初はGeneral anesthesia(GA)であったが、Localに変遷していった（いつ頃かについての記載なし）
TF以外のアプローチではGAを用いるが、TFではすべてLAで麻酔をおこなっているとのこと。
以下にLAとGAについての比較
麻酔方法によって死亡率には差を認めなかった。
また弁に関する合併症については麻酔方法によって差があったとの研究はない。
LAの方が入院期間が短く、血管収縮薬についても少ない傾向が報告されている。
LAからGAへの変更はカテ室よりもハイブリッド室のほうが行いやすかった。
LAの最大の特徴は患者の神経学的兆候をリアルタイムにみることができることであり、これがstrokeの早期発見につながっている可能性がある。（そもそも初期においてはSAVRよりTAVIのほうがstrokeの発生率が高く、これをいかに防ぐかが問題であった。しかし最近はそうでもないようだが）
LAの方がAKI の発症リスクは低かった。GAの方がAKIガ多い理由については術中のhypotentionが原因ではないかとの研究がある。
ペースメーカーの挿入率については差を認めなかった。

AKIについての論文いろいろ...
Clinical impact of acute kidney injury on short- and long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation with the CoreValve prosthesis.
J Cardiol. 2015 Jul;66(1):46-9. doi: 10.1016/j.jjcc.2014.09.009. Epub 2014 Nov 6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25454207

Acute kidney injury after transcatheter aortic valve implantation: incidence, predictors and impact on mortality.
Arch Cardiovasc Dis. 2014 Feb;107(2):133-9. doi: 10.1016/j.acvd.2014.01.002. Epub 2014 Feb 17.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556191

血小板過多・減少状態における開心術・人工心肺・ヘパリン管理

本態性血小板増多症についてのCase reportが多いが、最近はITPの治療でも、
ステロイドや脾臓摘出が効果なければ、血小板造血刺激因子の皮下注をおこなっており、
このために血小板が増多する。こういった患者さんにおける人工心肺を用いた
回診術ではどのような注意が必要か？

以下はメモ

A Novel Approach to Essential Thrombocythemia and Cardiac Surgery
http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(16)31133-X/fulltext
2017 年3月にでたCase report。 血小板数が163万/uLと増多しており、CABGが必要となった患者に対して、手術前に75万まで減らして手術をおこなった。ヘパリンの効果にはHMS Plus(メドトロのpoint of care ヘパリンの血液濃度が計測できる）を用いて定量的な測定をおこなった。血小板75万の時点での適正ヘパリン濃度は4.9unit/mlであり、この濃度となるようにヘパリンの投与を管理した(CPB中）。プロタミン投与についてもHMSのガイドラインに従っておこなった。CPB離脱後より非チエノピリジン系の静注型P2Y12阻害薬であるcangrelor（日本未承認）を投与し、血栓予防に努めた。 1PODに抜管、とくに合併症は認めなかった。

過去の症例報告からも、血小板数が40万/uL以下で手術を受けることが推奨されており、80万/uL以上となると、合併症が増加する。手術前に80万以下にすることが肝要であると。


本態性血小板増多症の症例報告　2014年
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4189360/


ITP患者のCABGの症例報告
Cardiac surgery in a patient with immunological thrombocytopenic purpura: complications and precautions.
Ann Card Anaesth. 2013 Apr-Jun;16(2):147-50. doi: 10.4103/0971-9784.109774.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23545873
ITP患者においては、出血のリスクもあるが、ステロイドによる治療の合併症として血栓症、アテローム硬化症も多く、その管理についての報告は少ないと。
この報告は血小板減少での報告。

Hannah Arendt

Hannah Arendt is a political theorist from Germany.
"The  origins of totalitarianism" is one of her most famous works.

備忘録。
彼女の映画もあるらしい。見てみたい。

「エルサレムのアイヒマン」
アイヒマンのみが諸悪の根源、極悪非道の人物であったわけではなく組織に従順であろうとする人間の凡庸な姑息さ(?)のことを「悪の陳腐さ」と説いた。

また、「命令に服従した」という言葉には、「意思に反していたが、渋々従った」という意味合いが含まれるが、どのような状況であれ、それは自分の意思として「支持した」ことの表れであるというのがアーレントの主張であり、それはナチスに協力したユダヤ人収容者にも当てはまると言及した。もちろんそれ以上にアイヒマンについては弾糾しているが。

日本では「私は貝になりたい」という有名な映画がある。
命令に逆らうことの困難さ、個人としての思想を持つことの重みについて欧米ほど
深刻に考えられることはない社会である。
この映画の中で、裁判にかけられた主人公が「なぜ上官の殺せという命令を拒否しなかったのですか？」と問われ、「そんなことできるわけないでしょう」という悲痛な叫びをしたように記憶しているが、ここ日本ではおそらくほとんどの人が主人公側に賛同するのではないだろうか。


個人が思想することの義務・責任について、本当に耳が痛い。


専門医試験がやっと終わった。

2017専門医試験 雑感

自分のためのメモ　

＜筆記問題＞
予想外にC問題が難しくて疲れた。
オレキシンの作用機序、とくに視床下部が睡眠と覚醒に関与すること、生理学について
電解質関連問題多い。　低Pについて
薬理学の基礎問題多い。構造式まででる。確かにプロポフォールやスガマデクスなどは
　知っておいた方がよいのかもしれない。あとは吸入麻酔薬の構造式とか。
ブルガタ症候群：麻酔上の注意点および確定診断。ピルジカイニドの使用。
　（ガイドラインが循環器学会からでている。）
Tumescent麻酔（私の周りでこれを知っているひとはいなかった）

日本麻酔科学会のガイドラインは隅々まで読むことが求められている。

＜口頭試問＞
部屋に入る前に症例の事前情報を渡される。５分間、メモを取ってもよい。
でも別に書くことは...ない。渡された情報は本当に簡単なもの(２行程度）。
とりあえず、聞かれるかな？と思ったことを書いておいた（部屋に入ったら頭が真っ白になるかもしれないので）
二人の試験官（えらい先生方）がホテルの一室で待っている。
受験番号と名前を言って席につく。
症例は2題。
1) 術前評価項目を聞かれる。
2) 術中のトラブルシューティングEtCO2が下がったとか、大量出血したとかが画面をつかって提示される。キーワードを織り交ぜてしゃべり続ける。
途中で試験官から「はいもういいです」と言われる。
3) 術後、再挿管やICUでの管理の注意点について聞かれる。

＜実技試験＞
神経ブロック、ACLS、気道確保トラブルシューティング（Triple airway manuverは必須）
神経ブロックは、部位は違えどみんな出たようだ。しかもバイトの本物の若い人が寝ている。ゼリーをつけられて、ぐりぐりされて本当に申し訳ない。


2017.10.4 追記　合格できてよかったです。

専門医 チェック動画

気管支ファイバーによる気管支解剖
https://www.youtube.com/watch?v=v9sJVicR9PY&t=201s

輪状甲状靭帯穿刺
https://www.youtube.com/watch?v=gHaNW-_jMFE