Vivere est cogitare.

2016/10/23

C/S with cardiac disease memo

for print

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19764910

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21415724

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19181514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18946298

2016/10/03

2007年の論文。　2007年だと約10年も前になってしまうのだ。。。
要するに過去の論文。もちろん参考・引用論文としては読まなければならないのだけど。

Risk score derived from pre-operative data analysis predicts the need for biventricular mechanical circulatory support.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059108

ペンシルバニア大学で1995年から2007年に補助人口心臓装着術をうけた患者266名のうち、
BiVAD の患者 99名とLVADのみの患者167名の術前のエコー、Lab/Data、カテ初見より
BiVAD装着となるリスク因子を特定することを目的とした後ろ向き研究

過去の文献から見つかったリスク因子25個を単変量解析し、有意差の出たものについて、多変量解析を行ったところ、
CI < 2.2
RV stroke work index < 0.25 　RVSWI = (meanPAP - CVP) * SVI
重度の右室不全（エコーによる術前評価、none mild moderate severe の4段階)
術前のCr > 1.9
心臓手術歴　
SBP < 96
以上の6項目がBiVAD装着のリスク因子として検出された。　

各項目を重み付けしたスコアリングを行うことで、BiVADとなる患者を手術前に特定し、LVAD装着後にRVADをまた入れにくるという事態（こうなると予後が悪い）を避けることができるのではないかと提言している。

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昔はBiVAD率が高かった！という印象。27%はかなり高い。266名の疾患の内訳の記載がないのでわからないが、予想できるのは、NOや薬剤の使用によってBiVADとなる率は現在はかなり減っているだろう。

10年前なので、使用されているVADの種類が現在とはかなり異なる。
HeartMate XVE が最も多く、今最も使用されているHeartMateIIは6人しかいない。

limitationにも書いてあったが、LVAD挿入後状態があまりにも悪化し、BiVADまで到達しなかった症例もLVADのみに含まれているため、LVAD群の重症度はやや重く見られてしまっている。こういうデータはどう処理するのがいいんだろうか。
除外するべきではなかったのか？　

この論文には載っていないが、BiVAD症例でRVADを離脱できた人はどのくらいいるんだろうか。気になる。

2015年のこのreviewも読むこと。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26232775

2016/09/22

SOFA scoreと補助人工心臓植え込み術後の予後の関係

Severity of end-organ damage as a predictor of outcomes after implantation of left ventricular assist device.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25493459
ASAIO J. 2015 Mar-Apr;61(2):127-32.

アメリカからの報告。
97名のLVAD埋め込み術（HeartMate IIもしくは HeartWare)を施行した患者の術前のSOFAが予後と相関するか？を調べた研究。

まずSOFA scoreが有用か？を ROC曲線を用いて検証。
Outcomeは術後1, 3, 6, 9ヶ月、1年、2年後のそれぞれ死亡率、入院日数、合併症の発生率

患者群の平均年齢は59.9歳、BTT/DTは55/42 (日本ではDTはないが、アメリカでは平均的な割合だろう）。
INTERMACSとSOFAは関連しており、INTERMACS 1の患者(16人)の平均SOFA score は6.5 ± 4.18 INTERMACS 2-6の患者のSOFAは4.23±2.3であった。

全体の30日死亡率は10.1％。短期生存者と死亡者でのSOFAに有意差を認めなかった。4.50 vs 5.56 p=0.178 30日死亡率におけるSOFAの感度・特異度をとったROC分析ではAUCは0.667 p=0.024であった。
長期予後（1年死亡率）とSOFAの関連では生存者と死亡者で有意差を認めた。 3.67 vs 6.60 p=0.002 AUCは0.715 p=0.002であった。
合併症（消化管出血、感染、TIA、ポンプ交換）の発生率については術前のSOFAとの関連は見出せなかった。

結論としては長期予後とSOFAは関連があると。
ガイドラインでもNYHA IIIbといったより心不全が軽い状態の時にVAD装着を行った方がよいとされており、SOFA scoreも今後LVAD装着のタイミングを計る指標の一つとなるだろう
と。

2016/08/23

人工心肺中の酸素化は抑えたほうがいいのか？

9月号のanesthesiologyにCPB中の酸素化に関するpaperがあった。

A Multicenter, Randomized, Controlled Phase IIb Trial of Avoidance of Hyperoxemia during Cardiopulmonary Bypass
http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2534431

P: 予定心臓手術をうける成人患者 N=298人

I: 人工心肺中のPaO2を75-90mmHgに保つ。 (SpO2が97以下であれば90mmHg以上も可）

C: 人工心肺中、FiO2 = 1.0で管理

O: Primary outcome: AKIの発生頻度

Secondary outcome:

　・臓器障害を示すbiomaker (troponin, AST, ALT,　amylase, CRP)

・人工呼吸器装着時間

　・ICU滞在時間・入院期間

結果としてはAKIもそしてbiomakerも、人工呼吸器装着時間も、すべてにおいて差は認めなかった。
しかし、逆にいうとこれって非劣性といえるのではないか？酸素化をしなくても予後に差はないということだ。といっても非劣性を証明するにはもう少しNを増やさないといけないとも思うが・・・

なんにせよ、心臓手術だと、冠動脈に酸素化した血液をと思うがゆえにFiO2は普通の手術に比べてやや高く設定しがちな気がするが（私だけ？）それも必要ないのかもしれない。
弊害とまでは言えないようだが。

2016/08/14

AS患者のcoronary flow/ischemiaとその病態 WIA

JACCの論文。麻酔下での研究をしたい。

https://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2542512

Wave intensity analysis of coronary arteries
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3968589/

coronary arteryに流れるflowが拡張期だけではなく、収縮期にもあることは前から言われていたことだが、ではAS患者ではどうなるのか？という点についての論文。

読んだらまとめる。

2016/08/02

周術期のβブロッカー

JAMAに短いけれど、周術期のβブロッカーについて、とどめをさす（さしたい？）ような論文が掲載されていた。2015年だけど。

http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2294293

結論としては、心疾患リスクのないlow riskの人に新しく周術期にβブロッカーを投与するのは有害あって一利なしと。

もうこの議論はうんざりという感じなのだろうか。
それともこの先もまだまだ研究しては結論が覆されることもあるのだろうか。

TAVIにおける1ヶ月死亡率、1年死亡率の予後予測因子

JACCに新しくでていたTAVIの論文。
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2534593

3687人のTAVI施行のコホート調査。CireValve U.S. Pivotal programのデータを使用。
1ヶ月死亡の予後因子は自宅での酸素の使用、生活に介助が必要である状態、Alb < 3.3 g/dl 年齢 85歳以上であった。
1年死亡の予後因子は自宅での酸素使用とAlb < 3.3に追加してSTS PROM score > 7% Charlson Socre > 5 過去6ヶ月以内の転倒歴　であった。

年齢は寿命との関連もあるだろうから長期予後には入らないのは当然だが、この研究では自宅酸素使用が予後と関連していたのが新鮮だったらしい。

ちなみに今2016年現在でTAVIを行っている医療機関は日本全国で96施設。
今後もふえるんだろうか。