NEJM より 最近の論文幾つか。

最近 NEJMを読んでない。
初期研修医の頃の方が忙しかったのに読んでた。
Case reportが好きだっただけだけど。　

せめて麻酔に関連するもの、集中治療に関するものは読もう。

ICU患者で総カロリー必要量の40-60%の栄養を投与した群（タンパク含まず）と70-100%量を投与した群では、死亡率に差を認めなかった。またICU滞在率や下痢などの副作用の発生頻度も変わらなかった。n=894
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1502826


呼吸不全患者に対するnasal high flowについて　nasal high flow群、標準酸素投与群、NPPV装着群で再挿管率は変わらなかったと。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1503326


何年も前からある議論だが、輸血する血液は新鮮な方がいいのか？という話。
ICU入室中の患者では90日死亡率に差を認めなかったとのこと。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500704

epidural insertion after general anesthesia

全身麻酔後に硬膜外麻酔を行うのは安全か？　

安全じゃないやろーとわかっているが、硬膜外の体位が取りづらい
高齢者等では全身麻酔後に硬膜外を行いたくなってしまう。

全身麻酔後に硬膜外麻酔と行ったら、Th5以下の対麻痺が出現したという報告
もともと椎間板ヘルニアの術後であった患者さん。MRIではT4 T5に空気塞栓像があり、これが麻痺の原因になっていたと考えられた。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9552788

これはepiとGAがどちらが先かはわからないが、脊損になった報告
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18652107

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8725601

EXCOR in Japan

EXCORが日本でも承認されるというニュースがでた。　

個人的にすごく感心のあるVAD。承認までに数例治験として日本でも導入されている。
今後この手術麻酔をかける機会も増えてくるだろうか。

EXCORのreview
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23750961

USでのEXCORの実績
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23538380

link ECHOpedia

４月から週２回当直をしていたら、本当に勉強する暇がなかった。
今週は学会だし…

７月のPTeExam受かるかな…　受かる気がしないけどかんばろう。

いろんな症例のechoが見れる。
http://www.echopedia.org/wiki/Cases_and_Examples


毎日コツコツと。

脊椎手術後のNeuraxial Blockageは相対的禁忌か

キーワード「Previous lumbar spinal surgery(PLSS)」を用いてPubmedで芋づる式に文献を拾ってみました。といっても少ないですが。

　そもそも「脊椎手術後の患者に硬膜外麻酔、腰椎麻酔は相対的禁忌」とされた歴史的経緯はさぐると、1956年のNEJMの論文(1)で “spinal anesthesia should not be givent to a patient with affliction of the central nervous system or spinal column”という一文から、脊椎手術(特に腰椎の手術)後の硬膜外麻酔、およびspinalが避けられるようになった。しかしこの論文では手術後のneuraxial blockが合併症を増やすという研究ではなかった。
　1980年にA&Aに33例の腰椎手術後の患者にspinal を行ったが、特に合併症はなかったとの報告がされ(2)、「相対的禁忌」に疑問が呈されたきっかけとなった。この報告(clinical report)での成功率は100%となっている。
　さらに1990年にはBJAに脊椎術後の硬膜外麻酔が合併症を増やさないとする論文が掲載された(3)。1381人の硬膜外麻酔を行った患者のうち、57人が脊椎手術後に硬膜外麻酔を行っており、成功率は91.2%であった。3人で技術的な困難があり、2人に不適切な薬液の広がりが認められたとしている。2009年に韓国から報告されたPLSS後CSEAの合併症の発生においても同様に差は認めなかったとの報告があるが、やはり、PLSS後のCSEAの方が薬剤が高位にまで広がることを指摘している(4)。
　
　文献の経緯をみると、1990年〜2000年にかけて「脊椎手術後でもneuraxial blockは相対的禁忌ではない」という風潮(?)が高まってきたようだ。しかしここまでの文献はどれもsample数が少ない。　
　そこへ2010年、Mayo Clinicから気合の入った研究がA&Aにだされた(5)。これ以降、だれも脊椎手術後のneuraxial blockが相対的禁忌と言えなくなってしまったのではないだろうか…(言い過ぎか？)
　Mayoの論文はMayo Clinicで過去15年間にneuraxial blockをうけた15歳以上の成人患者から、施術前に脊椎症状もしくは脊椎手術の既往のある患者を洗い出してその合併症を追跡したものである。抽出した患者数は937人。そのうち207人が脊椎手術の既往を持っていた。結果は、脊椎手術の既往の有無でneuraxial blockの合併症の発生率には差を認めなかった(table3)。脊柱管に病変のある患者では施術後の合併症が高い傾向があった。
脊椎手術を行った患者のうち83%(165人)は、創部から２椎間以内の位置でneuraxial blockが行われていた。

参考文献）
(1)  Exacerbation of Pre-Existing Neurologic Disease after Spinal Anesthesia. N Engl J Med. 1956 Nov 1;255(18):843-9.
(2)  (1)  Spinal anesthesia for surgery in patients with previous lumbar laminectomy. Anes & Anal 1980 Nov 59(11):881-882
Anes & Anal 1980 Nov 59(11):881-882
(3)  Extradural anaesthesia in patients with previous lumbar spine surgery.Br J Anaesth. 1990 Aug;65(2):237-9.
(4)  Spinal Anesthesia with Isobaric Tetracaine in Patients with Previous Lumbar Spinal Surgery. Yonsei Med J. 2009 Apr 30;50(2):252-6
(5)  Neuraxial blockade in patients with preexisting spinal stenosis, lumbar disk disease, or prior spine surgery: efficacy and neurologic complications. Anesth Analg. 2010 Dec;111(6):1511-9
麻酔科トラブルシューティング A to Z 文光堂

ITT and per-protocol

2014年のJAMAの記事。
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1884555


RCTにおける患者の割り付けの方法には3種類ある。
　Intention to treat (ITT)
　Modified ITT
　per-protocol

ITTは介入（治療薬など）の遵守の有無によらず、割り付けられたグループのまま解析を
行う方法である。これに対してper-protocolはプロトコール通りに実施された群での比較を
行う群である。
例えば治療薬Aを投与した群と治療薬Bを投与した群の比較をするときに、Aに割り付けられたが、Aを飲まなかった群もA群として比較するということ。
治療の準拠・アドヒアランスも含めて評価できるため、薬剤の効果を示す場合はこの方法をとることが望ましい。
しかし非劣性試験の場合、副作用についてはITTを行うと副作用などを過小評価する可能性がある。このため非劣性試験ではITTとper-protocol試験の両方を行うべきである。
同様の理由で安全性の検証においてはITTは不向きである。

産科麻酔に参加しように参加してみた

本日東京会場で第３回「麻酔科医のための産科麻酔プロフェッショナルセミナー　産科麻酔に参加しよう」に参加した。

昨年度も参加（？受講）したのだが、若干内容が変わっていた。
去年の方が、知識や技術的なことが多かったような。
今年は、「結局突き詰めると・・・わからない」というよくわかったようなわからないような結論に。

しかし　知らなかったこと（恥ずかしいが）をいくつか抜粋

spinal後低血圧の目標は術前の100%を目指す。phenyrephrineの持続投与が最も効果的。
PIHでは水分バランスが難しい。各Ptごとの注意深い観察が必要
早期発症PIHの方が心不全率高い。水分負荷で状態悪化のリスク高い。
spinalでのフェンタニルは嘔気自体も軽減する。オキシトシンによる嘔気にも効果あり
モルヒネspinalに入れると80%に掻痒感あり。ただ、そこまで重篤なものではないらしい。
全身麻酔での筋弛緩はRbよりスキサメトニウムの方がよいかも（胎児移行が少ない）
無痛分娩麻酔はartである。
DOHaD説なるものがある。初めて聞いた。
個人的には最後の小児外科医である窪田先生の話が一番感動した。
　医者であることについて考えさせられた。

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D-D time 30分、うちの病院では可能なはず。頑張ろう。

Balki M anesthesiology2012 読もう。
Unanticipated difficult airway in obstetric patients: development of a new algorithm for formative assessment in high-fidelity simulation.
http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1934158