今週のNEJMの記事
もう結論は出たのかしらと思っていたのに、意外にもNegative study
今度の勉強会はこれにしよう。
Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1816476
【背景】
吸入麻酔の心筋保護効果は広く知られており、そのメカニズムとしては、G-protein受容体、細胞内シグナル、遺伝子発現、Kチャネル、ミトコンドリア機能への影響が研究されている。また動物実験では心筋梗塞の範囲を減少させることが報告されており、またいくつかのRCTで心筋障害のバイオマーカーが減ることが示されている。米国、欧州のコンセンサスも吸入麻酔の使用の効果を認めている。しかし、RCTの中には吸入麻酔の有効性を示せなかったものもあり、吸入麻酔優位性の問題に完全に決着がついたとは言えない。
吸入麻酔の使用が心臓手術の予後を改善するということに決着をつけるために今回のRCTは計画された。
研究デザイン：他国他施設 RCT
P: 予定CABGを受ける患者 （on pump off pumpどちらも含む）
I : 吸入麻酔の使用 次のいずれかを満たすよう設定：1) 1%以上の吸入麻酔薬を30分以上使用、2) CPBの15分前までに吸入麻酔をoff、3) 少なくとも3回のwash in, wash outを繰り返す。
C : 吸入麻酔不使用
O: primary outcome 1年死亡率 secondary outcome 30日死亡率 サンプルサイズは1年死亡率が1%異なる(2% vs. 3%)との推定のもと、各群5300人という数値が得られた(全体で10600人)。
【結果】
5400人の結果が得られたところで、研究は打ち切られた（このまま続けても有意差は出ないとの判断のもと）。2.3%が割り付られた群とは逆の治療がおこなれていた。全体の36%がOPCABGだった。吸入麻酔群の83.2%はセボフルラン、TIVA群の87.7%はプロポフォールを使用。患者属性に２群で差はなかった。Primary outcomeは2.8% vs. 3.0% で差を認めなかった。Secondary outcomeにも差を認めた項目はなかった。
【考察】
先行研究と比較して差を認めなかった原因として、OPCABGが36%含まれていたこと（OPCABGだと心筋障害が起きにくい）、吸入麻酔使用群の条件が動物実験などの純粋な環境に比べて甘い、過去のtrialはサンプルサイズが小さくType I errorのリスクがあり間違っていた、可能性が考えられる。
CABG以外での心臓手術での吸入麻酔の有用性はどの研究でも示されていないらしい。
【私見】
参加者が全体に健康。EF がほぼ正常でICUにも1日しか滞在していない群を対象にしたら差は出なさそう
