How to evaluate the cost-effectiveness

以前に受けたレクチャーのメモ

医療政策としてどの治療や薬剤を認可するか？これを決定するにあたり費用対効果のシミュレーションは必須である。
そのシミュレーションモデルの方法について。

1) QALY: Quality adjusted life year  効果指標
　ある治療がどの程度それを受けた人のその後を改善するか（余命だけではなく、QOLも含む）の指標。QOLについてはEQ5Dで評価する。

2) ICER: Incremental Cost Effectiveness Ratio  増分費用効果比
　比較対象（control)から差分QALYをえるための費用の比
　通常医療政策においてはICERの閾値を決定し、その閾値を下回る
（費用が少なく、効果が高い）と判断した場合に政策として取られる。
　言い換えればこの治療にはここまでは払ってもいいよと思える金額とも言える。
　例えばイギリスでは£300/QALYと定義づけている。
　日本では500万円/QALY程度。
　この値は普遍的なものではなく、GDPや国民の医療に対するどの程度までなら
　お金（税金を含む）を払ってもよいと考えているかといった経済的な要素も含む。
　
ではICERはどのように決定するのか？　感度分析のシミュレーションモデルを使用し、ICERの妥当性を検証する。

3) CEAC Cost Effectiveness Acceptability Curve

横軸にICER 、縦軸にその効果を得る確率とし、データをプロットする（ICERが低ければもちろん効果を得る確率も低い。右肩上がりの放物線を描く）
このグラフより最適なICERを設定する。

4) アプレイザル
最終段階で行う総合評価

Anesthesia for pneumonectomy on cardiopulmonary bypass

これ読むこと。

Anesthetic Considerations for Pneumonectomy With Left Atrial Resection on Cardiopulmonary Bypass in a Patient With Lung Cancer: A Case Report.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27941481
A&A Case Rep. 2017 Feb 1;8(3):61-63. doi: 10.1213/XAA.0000000000000424.

これも、2009年で古いけど。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19237974

Management of Complications After Pneumonectomy
2015年。周術期管理の話。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26210929

2014年 14例のCPBを使用した肺切除の報告
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15078778

これは外科サイドの話だからあまり参考にならないかもしれない。

Non-Small Cell Lung Cancer Invading the Descending Thoracic Aorta: Surgical Resection Without Using Cardiopulmonary Bypass and Without Cross-Clamping the Aorta: Long-Term Follow-Up of 2 Cases.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29495956

Vasc Endovascular Surg. 2018 Jan 1:1538574418762003. doi: 10.1177/1538574418762003. [Epub ahead of print]

Anesthesia training in Cardiac anesthesia

心臓麻酔の教育方法についてのReviewが掲載されていた。興味深い。
Anesthesia Residency Training in Cardiac Anesthesia: Development of a Model Curricula and Educational Resources: The Anesthesia Toolbox.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Apr;32(2):621-630. doi: 10.1053/j.jvca.2017.11.040. Epub 2017 Nov 23.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29306616

アメリカにおける麻酔科レジデンシー（日本の後期研修医制度）は3年。
この3年の中で心臓麻酔の教育期間は2-3ヶ月である。
労働時間規則によって実際に働ける時間は少なく、また心臓麻酔についての標準的な教育手段がない点が問題だと指摘している。

このReviewでは心臓麻酔の教育方法についていくつかの機関と大学病院での方法を紹介している。

1) ACGME
Subspeciality of cardiothoracic anesthesia:
 2 months rotations, more than 20 patients with cardiac disease (half of them require CPB)
Core competency skill:
 Patient evaluation
 Anesthetic plan and conduct
 Management of perianesthetic complications
 Crisis management

2) OpenAneth
心臓麻酔のカリキュラムを提供している。
http://www.openanesthesia.org/subspecialty/cardiac-anesthesia/

3) PTEeXAM
National Board of Echocardiography の提供するTEEの試験。
http://echoboards.org/EchoBoards/certs/Advanced_PTEeXAM_/EchoBoards/Content/Advanced_PTEeXAM_.aspx
これをマスターすることでTEEと心臓手術の知識をえることができると。
受験したが拙い英語で受けた試験で私にとっては全く身につかなかった。
一応合格したが、母国語で勉強したほうが理解が深まると感じるきっかけとなった。

4) The Anesthesia ToolBox
オレゴン大学が提供しているそう。
65 programsを提供。米国の病院では心臓麻酔の研修にこのプログラムを使用しているところもある。論文のtable 9 参照（これ使えそう！）

5) Univ. of Tronto
心臓麻酔で有名なトロント大学のHP
http://pie.med.utoronto.ca/CA/index.htm
シミュレーションなどもできる。

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自分の研修時代を振り返っても、心臓麻酔を体系的に学ぶ機会はなく、
むしろそれぞれの上の先生が、自分のやり方を主張していて、
それを覚えるだけで（何が良いのかもわからず）終わっていた。
結局自分が一人で麻酔をするようになって、人工心肺をうごかすMEさんと直接会話を
するようになって初めて心臓麻酔について少しわかったような...

自分もまだまだ勉強しなければならないが、後輩たちがもう少し体系的に
心臓麻酔について学ぶことができるようになればいいなと思う。

TOEFL pretest score 87

My first TOEFL pretest sore

R 27  L 20  S  20 W 20   total 87

Not so bad, but not so good. My goal is 100 out of 120
Many people said the score of a pretest is higher than the TOEFL test.

Tomorrow, I'm going to take my first TOEFL.  I hope I don't get a miserable score.