Warfarin reverse for emergency surgery

Warfarinをリバースしなければならない状態で何を使用するか？
日本ではあまり選択肢がないが...


Anesthesiology. 2010 Nov;113(5):1192-7.
Case scenario: emergency reversal of oral anticoagulation.
Koutrouvelis A, Abouleish A, Indrikovs A, Alperin J.



1) VitK
そもそもワーファリンの薬理作用はVitKエポキシド還元酵素の阻害であるため、VitKを投与することでワーファリンの効果は減弱する。
しかし、INRが3.5以上の場合はVitKが関与する効果は10%程度。
vitKの効果は内服で24時間後、静注でも6-12時間後であるので、これのみで緊急手術には向かない。

2) FFP
日本でも認可。効果発現までには2時間程度かかる（投与速度、量に依存）15-20ml/kgと大量投与が必要であり、(50kgの人で750ml、6単位くらいか…）また緊急に準備する上でクロスマッチを行う必要性がある。
フィブリノーゲンも補充できる。1単位で250mgのフィブリノーゲンを含む。　

3) PCC
プロトロンビン複合体製剤。日本ではワーファリンのリバースとしては許可されていない。血友病患者にのみ適応がある。　アメリカでも2010年の時点では同一。
ヨーロッパではワーファリンリバースが認められている。
含まれているものはプロトロンビン、proconvertin、Stuart factor および凝固因子 II VII  IX X
投与量は 10-40IU/kg を5~10分かけて。　
60分以内にINRの正常化をはかることができる。投与量も少ない。
しかしVitK依存性のない凝固因子まで低下している患者ではFFPの方がよい。
日本にPPSB-HTという製剤があるが、これはIX因子しか含まれていないと…。

Anesthesia of hypotonic infants

筋緊張低下のある患者（原因検索のための生検目的の患者）の麻酔をどうするか？

Anesthesiology 2013; 119: 443-446
Case Scenario: Hypotonia in Infancy: Anesthetic Dilemma

Saettele, Angela K.; Sharma, Anshuman; Murray, David J.

筋緊張低下のある患者の場合、センットラルコア病、Duchenne型筋ジストロフィーの可能性もあり、悪性高熱症の原因となる吸入麻酔薬およびサクシニルコリンはさけたい。
しかし、ミトコンドリア病ではプロポフォールが致命的なアシドーシスを引き起こすことがあり、注意が必要。

ミトコンドリア病ではミトコンドリア内のDNA変異によりATPを合成できず、代謝性アシドーシスが進行するほか、筋緊張低下、精神発達地帯、痙攣、心筋症、呼吸筋力の低下だとを引き起こす。
頻度は11.5-25/100,000人。　しかし筋緊張低下をもつ乳児において、診断確定のための生検を行った患者の中では20%の割合で存在する。

では何で麻酔を行うべきか？
代謝性アシドーシスがないのであれば、プロポフォールを使用してもよいが、
代謝性アシドーシスが存在する場合はミトコンドリア病の可能性を疑いプロポフォールの投与をさける。