Is RBC transfusion the risk or a result of prognosis?

術中の輸血と、周術期合併症、予後についての論文は山ほどあるのだが、
統計学や研究デザインの手法を学ぶと、
本当にこれは因果を説明するImpactのある論文なのだろうか？と疑問に思うことが多々ある。

You can read a lot of articles that mentioned the relationship between intraoperative blood transfusion and mortality. But I'm suspicious those articles have the power to prove the cause and effect after learning biostatistics and study design.


Blood Transfusion and Outcome After Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.06.038
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053077019305920


フィンランドのNational Databaseを使った後ろ向きコホート研究。
術中のRBCの輸血が予後に影響を与えているかについての調査。

数としては、2130人を対象とし、293人(16.1%)がRBCの輸血を受けていた。
RBCの輸血をされた群では、30日死亡率が高く、AKIのリスク、RRT導入のリスクがそれぞれ高かった。また入院期間も長いという結果となった。

元々の背景としてRBC輸血を受けている群が貧血傾向があり、アスピリンの内服率もたっ買う、EuroScoreも高い傾向にあった。
そんな訳で、propensity scoreを使用し、背景を揃えた人数 281 vs 281人で比較したところ、やはり死亡率や合併症発生率が高いという結果となった。


しかしである。

そもそもpropensity matchで調整されているのは、背景因子のみである。
術中の因子（手術時間や、出血量）については、全く調整されていない。

この論文の結果から言えることは、輸血をした群では予後が悪くなる可能性がある
ということ。しかし、輸血を制限した方が、予後が改善するとは言えない。
背景因子が同一であったとして、手術の手技や困難さは同一ではないだろう。
そこを揃えないで、輸血が悪いと言っても、出血しているのに輸血しない方がいいのか？
という疑問には答えてくれない。
相関を見ているけど、因果については証明できていない


臨床研究において、因果まで考えた研究デザインや研究をしている論文がどれほどあろうかと思ってしまうが、特にこの輸血分野ではそれを強く感じる。
例えば、手術時間や穿刺部位からの出血を説明因子として、目的因子を30日死亡率にした方がよっぽど納得のいく結果が得られるのではないだろうか。


と昼休みに呟いてみた。