Pediatric anesthesiaに掲載されていた。麻酔管理に関係する部分。
成人はこちら→ http://mmarico.blogspot.jp/2015/10/tbi-perioperative-management.html
Update on the 2012 guidelines for the management of pediatric traumatic brain injury – information for the anesthesiologist
TBIの2 phase
1) 第一期：組織の機械的損傷。受傷直後から起こる。
2) 第二期：遅発性の損傷。炎症反応や興奮毒性による浮腫、ICP上昇による損傷
TBIの治療は第二期の損傷をいかに防ぐかにある。
1) 頚椎保護
TBI患者では頚椎損傷を合併していることが多い。12歳未満では頚椎の最大可動部はC1-3であり、12歳以降ではC5-6となる。6ヶ月未満の乳児では頭部と頸部を固定する必要がある。6ヶ月以降では頭部のみの固定でよい。挿管時にはrigid collarを使用すべきである。
2) 気道管理
術前にGCSに基づき、GCS < 9であれば確実な気道確保を行う。口腔airwayは安全に用いることができるが、nasal airwayは顔面外傷の場合は禁忌である。cricoid pressureは酸素化の妨げになるため行うべきではない。GCS < 9もしくは急激な意識の低下を認める場合は挿管を考慮すべきであるが、病着までの挿管はとごには影響を与えず、メリットはない。
3) 麻酔薬剤
etomidateとチオペンタールは信頼性の高いエビデンスがある。
etomidateは血圧を下げずにICPを下げる効果がある。
バルビツレートは脳血流もICPも減少させ、脳灌流圧(CPP)には影響を与えない。
プロポフォールは成人のTBI麻酔と異なり、2012年のガイドラインでは避けるべきとされた。これはPISの症例報告が相次いだことによる。
ケタミンはもともと脳圧亢進作用があるとされてきたが、難治性の脳圧亢進状態においてはケタミンによる脳圧減少作用が認められている。
TBI患者で吸入麻酔薬と静脈麻酔薬による予後の比較をした論文はない。
筋弛緩薬としてサクシニルコリンは使用しないほうがよいが禁忌ではない。サクシニルコリンを避ける理由として、未診断の筋疾患では高Kにより心停止になるリスクがあること、またfasciculationによりICP亢進のリスクがあるためである。
ステロイド投与は効果がない。（これは成人も同じだ）
4) 循環動態・脳血流管理
小児では脳血流自動調節能の破綻と5パーセンタイル以下の血圧の低下が6ヶ月後のGOS予後不良の独立因子である。受傷後6時間以内の低血圧は最大の予後不良因子である。
小児適切なCPPはよくわかっていないが、CPPが40以下では救命率0%であった。6−17歳ではCPP > 50に保つこと、0-5歳ではCPP > 40 に保つことが求められる。MAPは75パーセンタイル以上に保つことが予後改善につながる。
5) モニタリング
ICPと血圧のモニタリングが望ましい。 ICP > 20-25となった時、治療介入が必要である。
PbtO2(脳組織酸素圧) > 10 mmHg とすることが望ましい。
6) 頭蓋内圧亢進に対する治療
高浸透圧治療では高浸透圧生食(3%生食)が望ましい。 ボーラスの場合は6.5-10ml/kgを投与する。持続の場合は0.1-1.0 ml/kg/hを投与する。
小児ではマンニトールを支持するエビデンスが少なく薦められない。
低体温療法によるICPの低下が期待できる。低体温は24時間以上を持続し緩徐な復温(0.5度/h以下)が求められる。復温が急激であると、ICPがリバウンドすることがある。
過換気は多くの施設でいまだに行われているが、PaCO2が25-35mmHgとなると60%の症例で局所虚血が起こるため、避けるべきである。PaCO2 < 30mmHgとなるような過換気は避けるべきである。
ICPコントロールが上記の治療や手術でも上手くいかない場合にはバルビツレートの使用が推奨されている。しかしバルビツレート使用により循環動態は不安定となりドパミン等が必要となることがある。
開頭減圧術は、意識状態の悪化、ヘルニア兆候、薬物治療抵抗性のICP上昇があった場合に推奨される。受傷後70分以内の手術はICPコントロールに効果があったとの報告もあるが、手術の適切なタイミングは不明である。
CSFドレナージはICP管理のために有効である。
