急性心不全
まずは新規(約20%)か慢性心不全の急性増悪(80%)かを知る。冠動脈疾患があるかどうかを調べる。このためにはトロポニンIとECGが有用である。急性心不全の原因としてACS、退薬、感染、不整脈ははずせない。それ以外に人工弁がある場合はゆるみやIEなどのD/Dxにあがる。
心不全をみたらまず、水分貯留型であるのか、水分再配分型であるのかを見極める。貯留であれば利尿薬を。再配分型であれば血管拡張薬が有効。再配分型は突然発症であることが多い。
心不全をみたら次に、機能性MRがないかどうかを調べる。EFが良くてもMRによってEFが保たれている可能性もある。
DOB、ミルリノンはそれを使わなければ明日がない人に使用する。DOBによって末梢血管は開くが、心筋細胞は死んでいく。死亡率も高くなる。
電撃性肺水腫 flash pulmonary edema
原因にはafterload ACS MI valve arrhythmiaがある。
術前の心機能評価
症状、既往がある場合は虚血評価を必ず行う必要がある。
虚血評価検査：トレッドミル運動負荷試験、運動負荷心筋シンチ(アデノシン、ドブタミン）
アデノシン負荷では心筋の酸素消費量を上げずに冠動脈血流を増やす。これに対してDOBは酸素消費量を上げる。検査中の不快感もある。
アデノシン負荷で虚血が評価できる理由は虚血病変と正常組織との血流差が安静時と比較して大きくなるからである。喘息、AVブロックのある患者では禁忌。またDOBはペーシング患者、LBBBをもつ患者では禁忌。
狭窄評価には造影CT、CAGがある。造影CTはrule outに使える。
見つかってしまった冠動脈疾患に体する治療
FAME study COURAGE study SYNTAX studyが重要。2012年にNEJMで FAME II studyがだされた。
よく4METsあるから大丈夫といわれるあの4METsはこのJAMAの論文が根拠らしい。
しかし、年齢とか腎機能とか、DM合併とかもろもろのリスクの方が重要な気もするが
それを言えるほどの論文がないのも確かなことなのだろう。
